2020-09-24
63
Диагноз «сердечно-сосудистая недостаточность» имеет право на жизнь, если удастся обнаружить сочетание сердечной и сосудистой недостаточности (например, некоторые яды, в том числе растительного происхождения, могут вызывать и то и другое). Сделать это бывает иногда очень непросто, для этого могут потребоваться дополнительные методы исследования (например, реография). При смешанной ОНК будут преобладать проявления той недостаточности, которая более выражена. При острой сердечной недостаточности, если она сочетается с гиповолемией или сосудистой недостаточностью, ЦВД может быть нормальным или даже сниженным. Нередко только в процессе лечения в этом случае удается «размаскировать» сердечную слабость. Так, думая о гиповолемии и вводя жидкость в вены с большой скоростью, врач вместо ожидаемого быстрого повышения АД обнаруживает быстрый рост ЦВД (иногда буквально после инфузии 200-400 мл) при сохранении или даже прогрессировании артериальной гипотензии. Думая о сосудистой слабости и вводя вазопрессоры, врач обнаруживает, что ДАД повышается, а СиАД почти не изменяется. Так может быть при сочетании сердечной и сосудистой недостаточности. При сочетании гиповолемии с острой сосудистой недостаточностью изолированная инфузионная терапия может оказаться малоэффективной.
Таблица 1
Дифференциальная диагностика видов острой недостаточности кровообращения
| Вид ОНК | АД | ЦВД | Кожа | Диурез | Анамнез |
| Острая сердечная недостаточность | ¯ СиАД | | Холодный липкий пот, серая или цианотичная | ¯ | ЭКГ, отравление, инфекции, ТЭЛА |
| Острая гиповолемия | ¯, не сразу | ¯ | Холодный липкий пот, серая или цианотичная | ¯ | Кровотечения, ожоги, травма, инфекции, хирургические заболевания |
| Острая сосудистая недостаточность | ¯, сразу | ¯ | Может быть теплой и сухой | ¯ | Спинальная травма, укусы животных (анафилактическая реакция), отравления (в т.ч. растительными ядами). |
Основные принципы интенсивной терапии острой недостаточности кровообращения
Поскольку главный физиологический смысл ОНК — снижение СВ, его нужно повысить. Вспоминая о том, что СВ прямо пропорционален АД, легко прийти к неверному выводу, что главное — повысить АД, тем более, что препаратов для этого в наше время хватает. С тех пор, как Коротков обнаружил свои тоны, в медицине утвердилось молчаливое согласие о тождественности кровотока и АД. О том, что это не так, напоминает формула 
.
АД можно повысить разными способами. Вводя препараты, повышающие ОПСС (например, такие a-адреномиметики, как мезатон, норадреналин), мы тоже повышаем АД, но еще неизвестно, что повысится в большей степени: АД или ОПСС? И, как правило, ОПСС растет сильнее, чем АД, а значит, СВ падает. Следовательно, избрание способа повышения СВ зависит от вида ОНК. Поэтому главным принципом ИТ ОНК является определение вида ОНК. Это еще раз подчеркивает необоснованность применения термина «сердечно-сосудистая недостаточность» применительно ко всем случаям.
Из последней формулы ясно, что для повышения СВ можно повышать АД и снижать ОПСС. И то и другое можно делать разными способами, все зависит от вида ОНК.
