Гипотезы психотерапевтов

1. Особенности семейного контекста:

• нарушение супружеских отношений, эмоциональный «развод» супругов;

• эмоциональное отвержение ребенка родителями, особенно матерью;

• страх и тревога матери в связи с тем, что ребенок как бы напоминает своими личностными особенностями ее самое;

• роль сына в семье – «носитель симптома», который в качестве «квазиклея» (Minuchin S., 1974) поддерживает ее целостность.

2. Личностные характеристики Федора К. (см. «Психологический статус»).

3. Выбор метода психотерапии:

• семейная психотерапия.

Супервизор Э. Г. Эйдемиллер провел очную супервизию в виде клинико-психотерапевтической сессии с целью уточнения диагноза, проверки психологических и психотерапевтических гипотез, выбора метода психотерапии.

В кабинет вошел маленький мальчик с улыбкой смирения на лице. Самостоятельно выбрал стул  близком расстоянии к врачам и психологам. Мы расценили такое поведение как  емонстративное. Для установления раппорта мы начали обсуждать общие темы, условия отдыха и жизни в РЦ. Супервизор рассказал подростку о своих ощущениях во время лечения в больнице. В беседе ответы мальчика были односложными, отмечались затруднения в описании своих эмоций. Для улучшения контакта супервизор использовал технику диссоциации: психотерапевт взял на себя роль мальчика-чукчи, который недавно приехал в Санкт-Петербург и хочет узнать у Ф. условия жизни в этом городе и в этом санатории. Такая роль была выбрана для уменьшения возрастной дистанции. Психотерапевт в роли ребенка, приехавшего издалека и говорящего на другом языке, сделал естественной ситуацию уточнения значения слов и понятий, необходимых для проведения сессии. Супервизор стал своеобразным зеркалом, инструментом для описания чувств и состояний клиента, отгадывая его эмоции, желания, чувства и подбирая слова для их описания (чувство холода, жажды, страха, дискомфорта, удовольствия, наслаждения). Из беседы двух мальчиков становилось ясно, что больной не любит те времена года, которые связаны с посещением школы, так как плохо чувствует себя в школе, считает себя дураком, боится учителей, особенно учителей-мужчин, не любит обращаться за помощью к родителям. Супервизор ввел в игру своего коллегу врача-мужчину в роли строгого учителя. При его приближении к Федору у мальчика отмечен страх, сопровождаемый явными вегетативными реакциями: подросток сжался, полуотвернулся от «учителя», обхватил себя руками, а затем расхохотался. В силу выраженной психологической защиты Ф. отрицал пережитый страх в этой ситуации. Изменяя свои роли, психотерапевт позволил Ф. соприкоснуться с переживаемым страхом, соприкоснуться и описать телесные ощущения и эмоции, т. е. он пытался сделать то, что должна была делать мать, когда ее сыну было не больше 3 лет. В дальнейшем был проведен поиск личностного ресурса. Супервизор вновь предложил игру, игру «в фантазии» о предстоящем счастливом моменте жизни мальчика. Постепенно стала вырисовываться картина быстрой езды на машине с ощущением мелькания предметов на дороге, дуновения свежего ветра, легкости, парения над землей. Лицо мальчика розовеет, появляется улыбка, удовольствие.

Психотерапевт обращает внимание на особенный озорной взгляд Ф. и задает ему вопрос, указывая на область его груди: «У тебя здесь живет Дьявол?». Мальчик соглашается. В результате приемов диссоциации, проигрывания ролей, кларификации переживаний были определены не только основные проблемы подростка, но и найден резерв его личности – агрессивность, проявляющаяся в иронии, осмеянии себя, озорных играх (взрывание петард и др.), – который в силу особенностей воспитания был подавлен. В завершение работы супервизор использовал метафору, сказав мальчику, что в результате психотерапии он научится водить локомотив по самостоятельно проложенным рельсам и в самостоятельно выбранном направлении.

Диагноз: бронхиальная астма, акцентуация личности по демонстративно-гиперкомпенсаторному типу, невротическая фиксация болезни как наиболее безопасного способа существования в мире. Были определены цели психотерапии в условиях РЦ: отработка проблем ценности жизни, повышение самооценки, обучение распознаванию и вербализации эмоций, выработка мотивации к межличностным отношениям, в том числе со сверстниками, отработка тактики поведения в проблемных ситуациях с использованием психологического ресурса. Отмечена возможность и ценность семейной психотерапии при согласии родителей.