Хирургическая тактика в лечении эмболии артерий

 

	Компенсация кровообращения в конечности
	Общее состояние тяжелое				Общее состояние не тяжелое

 

 

                               

 

 

Ампутация

Эмболэктомия

                                                                                                        

 

 

 

Неэффективно

Эффективно

                                          

 

 

 

Гангрена

Жизнеспособность   конечности    сохранена

Общее состояние   не тяжелое

Обще состояние тяжелое

                                                                                                                                                                                           

 

 

Декомпенсация кровообращения               в конечности

Субкомпенсация кровообращения             в конечности

                                                                                        

 

Рис. 5

 

 

 Наконец, поступление в кровь миоглобина, вследствие распада мышечной ткани, приводит к отложению этого пигмента в почечных канальцах. Развитие миоглобинурического нефроза приводит к олигурии, анурии - острой почечной недостаточности.   

 Прогнозирование развития данного синдрома у конкретного больного на основе клинических данных не всегда возможно, поскольку тяжесть клинических признаков ишемии не кор­релирует с частотой развития постишемической интоксикации. Поэтому предложены различные способы профилактики данного синдрома у больных с длительной и тяжелой ишемией. С целью улучшения кровообращения в тканях у больных с тяжелой и длительной ишемией прибегают к фасциотомии, т.е. рассечению собственной фасции голени, что пред­упреждает субфасциальное сдавление мышц из-за отека. Фибулэктомия, резекция части малоберцовой кости, приводит к вскрытию всех фасциальных влагалищ голени и луч­ше осуществляет декомпрессию пораженных тканей. Не исключается возможность проведения «острого» гемодиализа с целью удаления токсических метаболитов и окснгенации тканей конечности.

  Хирургическая тактика у больных с острыми тромботическими поражениями аорты и артерий конечностей отличается от таковой при эмболии в основном по двум причинам:

 1. Острый тромбоз всегда связан с «местными» изменени­ями интимы в результате основного заболевания, в таком случае тромб всегда фиксирован и восстановительная опе­рация типа тромбэктомии нередко не приводит к успеху, так как не устраняется причина острой непроходимости артерии (стеноз и т. д.). Вот почему операция по поводу тромботического поражения аорты или артерий носит характер рекон­структивной, а значит, более сложной, чем тромбэктомия бал­лонным катетером Фогартн.

2. Острому тромбозу предшествует постепенное и длительное стенозирование, перестройка магистрального и коллате­рального русла. Как указывалось, такой процесс способствует перестройке энергетического обмена и адаптации тканей к гипоксии. Перекрытие артериального русла при тромбозе нередко возникает при субтотальном стенозировании артерии и тогда клиническая картина осложнения протекает не столь остро, как при эмболии.

 Следует подчеркнуть, что такие особенности клиники тромботических поражений встречаются часто, но не у всех больных. В ряде случаев возникновение тромбоза артерии, в особенности в так называемых «критических» зонах, может сопровождаться очень резкими болями, быстрым прогрессированием ишемии. Как и при эмболии артерий, ишемия может прогрессировать, регрессировать или оставаться стабильной.                                                            

 Лечение больных с острым тромбозом артерий различной; локализации начинают с интенсивных консервативных мероприятий, которые должны включать применение фибринолитнческих средств (стрептокиназа, урокиназа, фибринолизнн, стрептаза), гепарина, спазмолитиков, средств нормализующих гомеостаз, реологические свойства крови, микроциркуляцию.

  Оперативному вмешательству подлежат; больные, у которых имеется прогрессирующий тип тяжелой ишемии и «пробная» терапия оказалась неэффективной. В большинстве таких случаев необходима экстренная ангиография с целью уточнения характера поражения сосудов как в проксимальном, так и дистальном отделах. Операция должна преследовать цель устранения причины острого тромбоза (резекция с протезированием аорты, артерии, обходное шунтированне и т.д.) с обязательной коррекцией гемокоагуляции и предупреждением внутрисосудистого диссеминированного свертывания крови.    

 Больных с нерезко выраженной ишемией конечности лечат консервативно, добиваясь улучшения их общего состояния и регионарного кровообращения в конечности. В плановом порядке выполняют ангиографию, уточняют характер основного патологического процесса. Стабилизация регионарного кровообращения в результате такой терапии позволяет выиграть время для клинического обследования больного, подготовки и выполнения реконструктивной операции.

 Следует подчеркнуть первоочередную роль реабилитации больных, перенесших острую артериальную недостаточность, сущность которой состоит в терапии основного заболевания и предупреждении повторных осложнений. Летальность от эмболии бифуркации аорты и периферических артерий достигает, по данным раз­личных авторов, 25 - 30%, а при эмболии бифуркации аор­ты - 60%. Основные причины смерти связаны с острой сердечно-сосудистой недостаточностью (45%), повторной эмбо­лией мозговых сосудов (23%), инфарктом миокарда (10%) эмболией легочной артерии (9,4,%) - приводится по И.И. Затевахнну (1975).

Литература

1. Могош Георге. Тромбозы и эмболии при сердечно-сосудистых заболеваниях. Бухарест, 1979.

2. Покровский А. В. Клиническая ангиология. М., 1979.

3. Профилактика тромбоэмболических осложнений в хирургии и аку­шерстве. Под ред. проф. В. П. Балуда. Томск, 1976.

4. Савельев В.С., Затевахин И.И. Эмболии бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей. М., 1970.

 

Контрольные вопросы

Основные причины острых тромботическнх и эмбологенных пораженнн аорты и магистральных артерий.

Анатомия большого круга кровообращения, локализация эмболов.

Основные вопросы патогенеза эмбологенных поражений артерий конечностей.

Каково значение фактора времени в течении эмболии?

Назовите основные клинические признаки острой артериальной непроходимости, вызванной эмболией, тромбозом. Дифференциальная диагностика острого тромбоза и эмболии аорты и артерий конечностей.

Чем обусловлено разнообразие клинических вариантов течения эмболии?

Какова роль ангиографическнх и других специальных методов исследования в диагностике острой артериальной непроходимости? Показания к ангиографии при эмболиях аорты и артерий.

Как оценить степень компенсации нарушенного кровей обращения в конечности при острой непроходимости артерий?

Назовите основные звенья патогенеза постишемической интоксикации («синдром включения ишемизнрованной конечности в кровоток»).

Назовите основные факторы, определяющие хирургическую тактику при острой артериальной непроходимости.

Показания к применению и объем «пробного» консервативного лечения при острой артериальной непроходимости.

Основные виды операций при эмболии, выбор доступа и техника операции, хирургической техники?

Назовите типичные ошибки выполнения эмболэктомии.

Как предупредить и предусмотреть возможность развития постишемнческого синдрома?

Каковы осложнения послеоперационного периода у больных, перенесших эмболэктомню при тяжелом нарушении кровообращения в конечности?

Каковы основные принципы оперативных вмешательств по поводу острого тромбоза магистральных артерий?