А. Синдром раздраженного кишечника

В. Болезнь Крона

С. Язвенный колит

Д.Синдром мальабсорбции

Е. Долихосигма

 

53. Мальчик 8 лет, госпитализирован с жалобами на кишечное кровотечение. Из анамнеза: на протяжении последних 4-х лет отмечается примесь крови в стуле в виде прожилок крови на фоне оформленного стула. В течение 2-х лет в анализах крови отмечается умеренная анемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, периодически ускорение СОЭ. Наблюдался суставной синдром (крупные суставы) с увеличением СРБ и АСЛО. 2 месяца назад появился многократный водянистый стул с большим количеством крови, отмечалась слабость, быстрая утомляемость, периодические боли в суставах и похудание.

При осмотре: состояние средней тяжести, самочувствие плохое, выраженная слабость, симптомы интоксикации. Рост 131 см, вес 27 кг. Живот вздут,  болезненность по ходу сигмы, которая пальпируется плотным тяжом, малоподвижна, спазмирована. В эпигастральной области умеренная защита.

 Анализ крови: Hb 95 г/л, эр. 3,5×10¹²/л, тромб. 450×10⁹/л, лейк. 17×109/л, миелоциты 1%, п/я 9%, с/я 50%, лимф. 31%, мон. 10%, СОЭ 15 мм/ч.

 Анализ крови на антигенную активность: pANCA1/20 (N отр.); АМА 1/20 (N отр.);

 Анализ кала: реакция на скрытую кровь – положительная. Фиброколоноскопия: Слизистая толстой кишки на всем протяжении с диффузной пятнисто-точечной гиперемией, обмазана слизью, участками петехий, выраженная кровоточивость на месте взятия биоптатов. Выраженный катаральный колит. Данные биопсии: во всех фрагментах явления острого (обострение) неспецифического воспаления. Ваш диагноз.

А. Болезнь Крона

В. Язвенный колит.

С. Синдром раздраженного кишечника

Д. Ювенильный  ревматоидный артрит

Е. Реактивный артрит

 

54. У мальчика 3 лет недостаточная прибавка в весе, задержка физического развития, полифекалия, снижение аппетита. Примерно с 6-мес. у ребенка немотивированная плаксивость, вялость, которая порой сменялась приступами беспокойства и агрессивности. С этого же времени участился стул, недостаточная прибавка в массе тела, мышечная гипотония. Было  рекомендовано провести обследование ребенка после года. При этом питательный рацион постепенно расширялся, и в 9-месячном возрасте после введения печенья отмечено резкое ухудшение состояния: появилась полифекалия, наросли признаки рахита, отмечена потеря ранее приобретенных навыков. В 2 года был перелом голени. В возрасте 2 лет 8 мес. был установлен диагноз: Хронический энтероколит. По поводу данного заболевания ребенок на протяжении 4-х месяцев постоянно получает сорбенты, ферментативные препараты, противомикробные препараты, без клинического эффекта.

Анамнез жизни: До 4-х месяцев на естественном вскармливании, в 4 месяца введен первый прикорм рисовой кашей, а также яблочный, виноградный сок без сахара, овощные и фруктовые пюре; в 5,5 мес.– овсяная каша. При осмотре: состояние ребенка тяжелое. Вес 12,7 кг, рост 90 см. Обращает бледность и сухость кожи, выраженные костные деформации, множественный кариес, мышечная гипотония. Живот увеличен в размерах, вздут, при глубокой пальпации выражено «урчание» по ходу кишечника, определяется спазмированная сигмовидная кишка. Стул 4-5 раз в сутки, зловонный, полифекалия.

Ваш диагноз.

А. Рецидивирующая диарея

В. Целиакия

С. Кистофиброз поджелудочной железы

Д. Болезнь Гиршпрунга

Е. Галактоземия

55. Мальчик 8 месяцев, жалобы матери на частые срыгивания, плохую прибавку ребенка в весе, задержку психомоторного развития.

Анамнез заболевания: с рождения у ребенка отмечаются срыгивания практически после каждого кормления, достигающие до ½ объема кормления. Стул неустойчивый. Ребенок вялый, апатичный, сидит с поддержкой, не ползает. Масса тела 6000 г, длина 65 см.

Анамнез жизни: ребенок от 2 беременности (1 беременность – мед/аборт), протекавшей с угрозой прерывания на ранних сроках, самостоятельных стремительных родов. Масса тела при рождении 3700 г, длина 52 см. В настоящий момент ребенок получает грудное молоко + прикорм по возрасту. Дважды перенес ОРВИ, лечился симптоматическими средствами.

Результаты проведенной рН-метрии: в дистальном отделе пищевода рН=1,4, время рефлюкса 8 мин.

Ваш диагноз:

А. Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь

В. Ахалазия кардии

С. Халазия кардии

Д. Врожденный короткий пищевод

С. Пилоростеноз

 

56. Мальчик 4-х лет, мать жалуется на выраженный зуда кожи в области ануса, периодические боли в животе, беспокойный сон.

Анамнез заболевания: перианальный зуд появился примерно год назад, чаще беспокоил по ночам, ребенок стал раздражительным, плаксивым. В течение последних 2-3 недель у ребенка появились боли в животе, неустойчивый стул, нарушение аппетита. Указанные симптомы возникли вскоре после летнего отдыха в деревне, где мальчик в течение недели переболел ОРВИ, протекавшей с небольшим повышением температуры тела, покашливанием, увеличением подчелюстных и задне-шейных лимфатических узлов.

С 3-х лет стал посещать детский сад, с этих пор стал чаще болеть, перенес ангину, ветряную оспу, краснуху. При осмотре: мальчик правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы бледные, синева под глазами. Язык обложен беловатым налетом. Тоны сердца ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, умеренно болезненный по ходу толстой кишки, урчание по ходу кишечника, особенно в правой подвздошной области. Стул ежедневный, иногда разжиженный, без патологических примесей. Мочеиспускание не нарушено.

Данные обследования:

1. Анализ крови: Hb 110 г/л; эр. 3,4×10¹²/л; лейк. 6,7×10⁹/л; п/я 2%, с/я 39%, лимф. 40%, эоз. 10%,мон. 10%. СОЭ 9 мм/ч.

2. Соскоб на энтеробиоз: обнаружены яйца остриц.

Ваш диагноз:

А. Энтеробиоз.

В. Аскардиоз

С. Аллергический дерматит

Д. Острый аппендицит

Е. Острый гастроэнтероколит

 

57. Девочка 6 лет, жалуется на боли в животе, разжижение стула, примесь крови в стуле. Впервые кровь в стуле в виде прожилок наблюдалась в возрасте 5 лет. Ребенок не обследован. Примерно через год появился понос с обильной примесью крови, анемия. Девочка похудела. Отмечаются слабость, утомляемость, субфебрилитет. С 3 мес. Искусственное вскармливание. При осмотре: состояние тяжелое. Вес 17,5 кг, рост 103 см. Живот мягкий, болезненный при пальпации по ходу толстой кишки, особенно в правой подвздошной области, сигмовидная кишка спазмирована. Печень выступает на 2 см из-под правого подреберья, край плотный. Точка желчного пузыря болезненна. Селезенка не пальпируется. Стул до 10-12 раз в сутки, разжиженный, с обильным содержанием крови и слизи, после дефекации боли в животе уменьшаются.

Данные обследования:

 Анализ крови: Hb 91 г/л, эр. 3,5×10¹²/л, ретикулоциты 2%, лейк. 15,2×10⁹/л, п/я 8%, с/я 68%, лимф. 17%, эоз. 5%, мон. 2%, тромб. 395,8×10⁹/л. СОЭ 20 мм/ч.

 Биохимический анализ крови: белок 57,4 г/л, альбумины 53%, глобулины: α1 5%, α2 12%, β 12%,γ 18%; холестерин 3,89 ммоль/л, глюкоза 4,83 ммоль/л, АЛТ 7,56 Ед/л, АСТ 17,5 Ед/л, ЛДГ 329Ед/л, ЩФ 756 Ед/л, амилаза 40,4 Ед/л, билирубин общий 11,0 мкмоль/л, железо 5,5 мкмоль/л,ферритин 11,8 мкг/л.

 Копрология: лейк. 10-15 в п/зр.,эр. 30-32 в п/зр.

 УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима однородна, обычной

эхогенности, стенки сосудов уплотнены. Поджелудочная железа 22×10×25 мм, паренхима

неоднородна за счет единичных плотных линейных очажков. Контуры ровные. Капсула не

изменена. Желчный пузырь S-образной формы, стенка уплотнена до 2 мм, просвет чист, общий желчный проток не расширен. Селезенка не увеличена, паренхима не изменена.

 Фиброколоноскопия: слизистая оболочка толстой кишки и 5 см подвздошной кишки на всем протяжении резко отечная, с множественными белесыми втяжениями, подслизистыми геморрагическими элементами. Сосудистый рисунок отсутствует. Резко выраженная контактная кровоточивость. Складки выражены слабо. Просвет сужен за счет отека слизистой. Выполнена биопсия.

 Биопсия слизистой толстой кишки: слизистая оболочка прямой, сигмовидной, ободочной, слепой и дистальных отделов подвздошной кишки диффузно инфильтрирована лимфоцитами, эозинофилами, плазмоцитами. Крипты умеренно деформированы. Имеются очаги фиброза. В поперечно-ободочной и нисходящей кишке выражены явления острого васкулита, в сигмовидной кишке – мелкие псевдополипы, единичные крипт-абсцессы.

Ваш диагноз:

А. Язвенный колит

В. Язвенная болезнь луковицы 12-перстной кишки.

С. Болезнь Крона

Д. Хронический поверхностный гастродуоденит

Е. Острый энтероколит

 

58. Девочка 15 лет, жалуется на повышение температуры тела до 38,5-39°С, слабость, жидкий стул с примесью крови, боли в нижних отделах живота, не связанные с приемом пищи и дефекацией, боли в коленных и голеностопных суставах с отеком и ограничением подвижности, шаровидные гиперемированные образования на коже голеней. В течение последних 4-х лет регистрируется анемия (Hb 90-95 г/л), причину которой установить не удалось. В последние 2 года несколько раз отмечались эпизоды лихорадки до 38,0-39,0°С, сопровождавшиеся болями в животе, которые купировались самостоятельно. За 2 месяца до настоящей госпитализации появились перманентные боли в коленных суставах и лихорадка до 38,5°С, что явилось поводом к госпитализации по месту жительства с диагнозом: ревматическая лихорадка. При обследовании выявлены Hb 90 г/л, СОЭ - 43 мм/ч. На фоне лечения аспирином и пенициллином температура тела нормализовалась, уменьшились боли в суставах. Однако через 1,5 мес. вновь появились субфебрильная температура, узелковые образования на голенях, разжижение стула с прожилками крови,.

При поступлении: состояние тяжелое, девочка вялая, астеничная. Кожа бледная. Температура тела 38,5°С. Вес 52 кг, рост 165 см. На передней поверхности голеней множественные внутрикожные образования красного цвета шаровидной формы, горячие на ощупь, болезненные. Отмечается отек, гиперемия и ограничение подвижности правого коленного и голеностопного суставов. Язык слегка обложен беловатым налетом. Живот не вздут, при пальпации болезненный в правой подвздошной области, там же отмечается урчание. Печень и селезенка не увеличены. Стул до 5-6 раз в сутки, жидкой консистенции с примесью крови.

Данные обследования:

Анализ крови: Hb 94 г/л, эр. 3,5×10¹²/л, лейк. 12,5×10⁹/л, п/я 12%, с/я 65%, лимф. 15%, эоз. 3%,мон. 5%, тромб. 389×10⁹/л. СОЭ 50 мм/ч.

 Биохимический анализ крови: белок 62 г/л, альбумины 48%, глобулины: α1 4%,α2 13,%, β 13%, γ22%; тимоловая проба 8 ед., АСТ 22 Ед/л, АЛТ 26 Ед/л, глюкоза 4,8 ммоль/л, СРБ +++,фибриноген 7,2 г/л, железо 4,2 ммоль/л, ферритин 11,1 мкг/л.

 Колоноскопия. Подвздошная кишка: слизистая оболочка гиперемирована, сосудистый рисунок смазан. Единичные линейные язвы до 1 см. Слепая и восходящая кишка: слизистая оболочка неизменена. Поперечно-ободочная кишка: язвы-трещины, покрытые фибрином, длиной до 3 см. Незначительная контактная кровоточивость. Просвет кишки умеренно деформирован. Нисходящая кишка: слизистая не изменена. Сигмовидная кишка: в верхней трети множественные щелевидные язвы разных размеров, покрытые фибрином. Прямая кишка и анальный канал не изменены.

 Гистологическое исследование биоптатов: на фоне хронического неспецифического

воспаления, которым поражены все оболочки кишечной стенки, обнаружены эпителиоидно-подобные гранулемы.

Задание:

А. Болезнь Крона

В. Язвенный колит

С.Ревматическая лихорадка

Д. Острый энтероколит

Е. Узловая эритема

 

59. У подростка 14 лет, на протяжении последнего года тошнота, изжога, отрыжка воздухом. В течение последних 2 месяцев отмечаются эпизодические боли в эпигастрии и пилородуоденальной области, возникающие натощак или через 2,5-3 часа после еды; последние 3-4 недели вдобавок беспокоят ночные боли.

Боли в животе купируются приемом пищи. Лекарственной терапии не получал. Стул ежедневный, оформленный. Наблюдается дерматологом по поводу себореи волосистой части головы (в настоящее время ремиссия). У дедушки по линии отца – язвенная болезнь 12-перстной кишки. Последний эпизод болей в животе был 3 часа назад, после еды боли купировались. Живот мягкий, умеренно болезненный при глубокой пальпации в эпигастральной области. Стул оформленный темно-коричневого цвета, ежедневно.

Данные обследования:

 ФЭГДС: Слизистая пищевода розовая. В области кардии грубые продольные складки, над одной из которых определяется линейная эрозия (в стадии эпителизации) до 1 см. Кардия смыкается. В желудке большое количество мутной слизи. Складки высокие, большое количество мутной слизи.Слизистая желудка с выраженными разнокалиберными выбуханиями в антральном отделе. Привратник сомкнут. Луковица ДПК не деформирована. По передней и задней стенкам в средней трети определяются два язвенных дефекта до 0,5 см с выраженной конвергенцией к ним складок. В постбульбарных отделах рыхлая слизистая. Заключение: Множественные активные язвы луковицы 12-ти п.к. Эрозия пищевода. Терминальный эзофагит.

Распространённый гастрит. Дуоденит. Косвенные признаки Нр-инфекции.

УЗИ брюшной полости. Печень: топография не изменена, контуры чёткие, ровные, размеры: правая доля 143 мм, левая доля 68 мм. I сегмент – 20 мм. Структура однородная, эхогенность не изменена, сосудистый рисунок значительно усилен. Желчный пузырь: 88×23 мм, стенка утолщена, форма не изменена, отмечается лабильный перегиб в теле, содержимое гомогенное. Поджелудочная железа: контуры чёткие, ровные, сохранены. Размеры: головка 17 мм,тело 16 мм, хвост 23 мм. Эхогенность паренхимы повышена, структура неоднородная.Дополнительных включений нет. Заключение: Эхопризнаки диффузных изменений поджелудочной железы.

 IgG H. pylori: >120 МЕ/мл.

Копрология: форма – оформленный, цвет – коричневый, реакция на скрытую кровь –

положительная. Мышечные волокна: частично непереваренные – немного в клетках,

непереваренные – немного. Мыла жирных кислот – немного. Растительная клетчатка

непереваримая – много. Слизь – много. Эпителий цилиндрический на слизи – много. Лейкоциты – до 20.

Ваш диагноз: