Сестринский процесс при бронхитах

Сестринский процесс при пневмониях

Острая пневмония - это острое воспаление легких инфекционной природы с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани и обязательным поражением альвеол легких. Воспалительные заболевания легких неинфекционной природы в настоящее время называют пневмонитами и не относят к пневмониям.

Заболеваемость острой пневмонией весьма значительна и составляет в Российской Федерации 14 случаев на 1000 человек в год, а в США - 16 случаев на 1000 человек в год. При этом больные острой пневмонией составляют от 8-15% от общего числа пациентов терапевтических отделений.

Классификация. В настоящее время по происхождению различают четыре вида острых пневмоний:

 внебольничные (внегоспитальные), развивающиеся вне лечебного учреждения;

 больничные (госпитальные), возникающие через 48 часов и более после поступления в стационар;

 аспирационные;

 пневмонии при иммунодефицитных состояниях.

По этиологии выделяют: бактериальные пневмонии (в том числе пневмококковая, стафилококковая, стрептококковая, вызванная протеем, синегнойной или кишечной палочкой); вирусные пневмонии (гриппозные, парагриппозные, аденовирусные, пситтакозные, орнитозные); грибковые (кандидомикозные и др.); смешанные.

По клинико-морфологическим признакам выделяют:

 паренхиматозную или крупозную, долевую, фибринозную пневмонию, которая характеризуется поражением не менее одной доли легкого;

 очаговую или дольковую, катаральную пневмонию, которую называют еще бронхопневмонией, при которой поражается одна или несколько долек легкого;

 интерстициальную пневмонию с преимущественным поражением интерстициальной ткани.

 

Крупозная пневмония

Крупозная пневмония - это воспаление легких, при котором в процесс вовлекается не менее одной доли легкого. Крупозной пневмонией чаще болеют мужчины, особенно молодого возраста. Однако могут болеть лица зрелого возраста и старики, у которых заболевание протекает особенно тяжело.

Этиология. Наиболее частой причиной (до 95% случаев) крупозной пневмонии являются пневмококки Френкеля-Виксенбаума. Значительно реже крупозная пневмония вызывается диплобациллой Фридлендера, стрептококком, стафилококком и другими микроорганизмами.

Патогенез. Инфекция обычно проникает в легочную ткань через бронхи или лимфатический аппарат и вовлекает в воспалительный процесс всю долю. Бурное течение воспалительного процесса обусловливается гиперергической реакцией организма в ответ на внедрение бактериального агента.

Большую роль в развитии крупозной пневмонии играют предрасполагающие факторы или факторы риска: переохлаждение организма, нарушение дренажной функции бронхов, ослабление организма на почве недостаточного питания, после перенесенных инфекционных и других истощающих заболеваний, травмы грудной клетки, интоксикации, иммунодефицитные состояния.

В течении заболевания выделяют четыре закономерно следующие друг за другом патологоанатомические морфологические стадии.

1-я стадия прилива. Характеризуется гиперемией легочной ткани, нарушением проходимости капилляров и воспалительным отеком альвеол. Эта стадия длится от 12 часов до 3 суток.

2-я стадия красного опеченения. Вследствие диапедеза эритроцитов и выпота плазмы крови в альвеолы и мелкие бронхи пораженный участок становится безвоздушным, плотным, приобретает красный цвет. По своей плотности легкое становится плотным как печень. Поэтому это патологическое состояние называется опеченением. Продолжительность этой стадии 1-3 суток.

3-я стадия серого опеченения. Альвеолы заполняются большим количеством нейтрофилов, вследствие чего легкое становится серовато-желтым. Продолжительность стадии от 2 до 6 суток.

4-я стадия разрешения характеризуется постепенным растворением фибрина и рассасыванием экссудата. Продолжительность этой стадии зависит от вирулентности возбудителя, реактивности организма, проводимой терапии и других причин.

 

Клиника. В клиническом течении крупозной пневмонии различают 3 стадии.

1-я стадия начала болезни соответствует патологоанатомической стадии прилива. Начинается заболевание в типичных случаях остро. Среди полного здоровья появляется потрясающий озноб, сильная головная боль, слабость, одышка, температура повышается до 39-40˚ С. Вскоре появляются боли в грудной клетке на пораженной стороне. Боли усиливаются при кашле и глубоком вдохе. Боль обусловлена вовлечением в патологический процесс плевры. В первые сутки, иногда и позже появляется непродуктивный кашель, вскоре появляется небольшое количество вязкой трудно отделяемой слизистой мокроты, иногда мокрота приобретает слегка красноватый оттенок. Приоритетной проблемой в этой стадии является высокая лихорадка.

Общее состояние больного тяжелое. Сознание может быть затемнено. Нередко развивается бред, галлюцинации. Больные занимают вынужденное положение - они предпочитают лежать высоко на пораженной половине грудной клетки. Такое положение обеспечивает ограничение дыхательной экскурсии пораженной стороны и тем самым успокаивает боль.

При осмотре уже в первый день заболевания отмечается гиперемия щек, более выраженная на стороне поражения, акроцианоз. Нередко наблюдаются высыпания в виде пузырьков на губах и на носу - herpes labialis и herpes nasalis.

При осмотре грудной клетки можно видеть, что дыхание учащено до 30-40 в 1 минуту, поверхностное, нередко в акте дыхания участвуют вспомогательных мышц. Больная половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Над пораженной долей легкого голосовое дрожание усилено. При перкуссии над зоной поражения определяется укорочение перкуторного звука с тимпаническим оттенком, поскольку в альвеолах одновременно имеется экссудат и воздух. Такой звук называют притупленно-тимпаническим. При аускультации дыхание ослаблено и выслушивается так называемая начальная крепитация (crepetatio indux). Она напоминает трение волос о волос, слышна только в фазе вдоха и не изменяется при покашливании, что отличает ее от влажных хрипов.

Рентгенологически в стадии прилива выявляется усиление легочного рисунка пораженного участка легкого и расширение корня легкого. Мокрота в начальной стадии заболевания обычно слизистая, стекловидная, вязкая содержит много белка и небольшое количество форменных элементов крови.

Важное значение имеет как можно более раннее бактериологическое исследование мокроты с выделением возбудителя заболевания и определением его чувствительности к антибиотикам. Результаты такого исследования позволяют назначить наиболее эффективное этиотропное лечение.

При исследовании периферической крови определяется ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз до 15-20×10/9 л, уменьшение или полное отсутствие эозинофилов.

2-я стадия разгара болезни соответствует патологоанатомическим стадиям красного и серого опеченения. Общее состояние больных в эту стадию тяжелое из-за выраженной интоксикации и дыхательной недостаточности, обусловленной резким снижением дыхательной поверхности легких. Усиливается одышка, которая представляет в эту стадию приоритетную проблему больных. Дыхание становится поверхностным. Наблюдается тахикардия, учащение сердечного ритма до 120 ударов в 1 минуту.

Увеличивается количество мокроты, однако ее количество в сутки обычно не превышает 50-100 мл. В мокроте нередко появляются прожилки крови. Затем мокрота становится красно-коричневого цвета - так называемая "ржавая мокрота". Появление ржавой мокроты обусловлено продуктами распада эритроцитов из очагов красного опеченения. При переходе красного опеченения в серое мокрота становится слизисто-гнойной или гнойной.

При объективном исследовании в период разгара болезни определяются классические признаки синдрома уплотнения легочной ткани: одышка, как проявление дыхательной недостаточности и интоксикации, отставание больной половины грудной клетки в акте дыхания, выраженное усиление голосового дрожания, при перкуссии тупой звук, при аускультации выслушивается бронхиальное дыхание. При распространении процесса на плевру можно услышать и ощутить при пальпации грубый шум трения плевры. При плевральном выпоте выявляются все признаки экссудативного плеврита.

Рентгенологически определяется негомогенная интенсивная тень, соответствующая контуру доли легкого. В стадии красного опеченения мокрота ржавая, содержит фибрин и большое количество форменных элементов крови с преобладанием эритроцитов. В стадии серого опеченения мокрота приобретает слизисто-гнойный или гнойный характер и содержит много лейкоцитов. В периферической крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз до 20-30×10/9 на литр со сдвигом влево вплоть до метамиелоцитов и промиелоцитов, токсическая зернистость нейтрофилов, относительная лимфопения (10-15%). Сохраняется ускоренное СОЭ. В крови увеличивается содержание глобулинов и уменьшается содержание альбуминов. В моче появляется белок и цилиндры.

Негомогенное интенсивное затемнение, соответствующее пораженной верхней доле правого легкого.

3-я стадия разрешения характеризуется разжижением и выделением экссудата с кашлем. Поэтому приоритетной проблемой в этой стадии становится кашель с выделением мокроты. При этом воздух вновь попадает в альвеолы и пораженный участок легкого начинает "дышать". Общее состояние больных улучшается, уменьшается одышка. Мокрота выделяется вначале слизисто-гнойная, а затем слизистая. Температура тела нормализуется критически (в течение 12-14 часов) или литически в течение 2-3 суток.

Нормализуется дыхательная экскурсия грудной клетки, исчезает усиленное голосовое дрожание, уменьшается выраженность притупления перкуторного звука, он становится вначале притупленно-тимпаническим, а затем ясным легочным. Бронхиальное дыхание становится жестким, а затем везикулярным. Вновь появляется крепитация разрешения (crepitatio redux) вследствие разлипания альвеол на вдохе при поступлении в них воздуха. Возникают влажные хрипы из-за попадания экссудата в бронхи: их количество постепенно уменьшается, уменьшается бронхофония.

Рентгенологически в стадии разрешения затемнение приобретает негомогенный пятнистый характер. Далее происходит постепенное восстановление прозрачности легочных полей. В стадии разрешения лейкоциты в мокроте превращаются в детрит, который и определяется при микроскопии. Нормализуются показатели периферической крови.

Потенциальные проблемы. Крупозная пневмония может вызвать ряд серьезных потенциальных проблем (осложнений).

Наиболее частое осложнение - острая дыхательная недостаточность той или иной степени выраженности. Может развиться сухой, экссудативный или гнойный плеврит. Если плеврит возникает на фоне пневмонии - он называется парапневмоническим, если после - метапневмоническим.

Непосредственную угрозу для жизни представляют осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы: инфекционно-токсический шок, острая сердечно-сосудистая недостаточность, коллапс. У больных с пневмонией может развиться миокардит - воспаление сердечной мышцы.

В тяжелых случаях наблюдаются осложнения со стороны нервной системы - нарушения сознания, бред, галлюцинации, психозы, судороги. Особенно часты они у алкоголиков. Грозным осложнением является менингит - воспаление мозговых оболочек. Пневмония может перейти в абсцесс или гангрену легкого. Со стороны почек может возникать очаговый гломерулонефрит.

Течение. В доантибиотиковую эру крупозная пневмония представляла собой грозное заболевание и летальность достигала 25-30%. На современном этапе прогноз заболевания вполне благоприятен. При своевременно начатом и адекватном лечении выздоровление и полное рассасывание очага наступает через 3-4 недели. У пожилых людей и у больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы заболевание нередко приобретает затяжное течение - до нескольких месяцев. Если рассасывание пневмонической инфильтрации не происходит в течение 6 месяцев, то пневмония считается хронической.

Лечение. Все больные острой крупозной пневмонией подлежат обязательной госпитализации. Необходим строгий постельный режим. Палата должна быть достаточно теплой и хорошо проветриваться.

При выраженной дыхательной недостаточности показана оксигенотерапия.

Диета должна быть высококалорийной, витаминизированной. Пища должна быть полужидкой. Показано обильное питье: фруктовые соки, чай, морсы, бикарбонатные минеральные воды.

Этиотропным лечением является антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры. С этой целью назначают антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, макролиды, аминогликозиды) и сульфаниламидные препараты. Обычно назначают комбинацию из двух антибактериальных средств. Способы введения и дозы определяются тяжестью заболевания.

Для борьбы с интоксикацией внутривенно капельно вводят реополиглюкин, гемодез, плазму крови.

Для профилактики и лечения сердечно-сосудистой недостаточности назначают кардиотонические средства - сульфокамфокаин, кордиамин, дофамин, строфантин.

В целях улучшения дренажной функции бронхов и разжижения мокроты в период разрешения назначают отхаркивающие средства - АЦЦ-200, мукалтин, иодистый натрий, бронхомунал, бронхикум, а также щелочные ингаляции.

Учитывая аллергический компонент в патогенезе заболевания, показаны антигистаминные средства - тавегил, диазолин, димедрол.

Для ускорения рассасывания инфильтрата назначают алоэ, ФИБС, физиотерапевтические процедуры.

При затяжном течении заболевания показаны иммунокорректоры - нуклеинат натрия, тималин, Т-активин.

В комплекс лечения должна обязательно входить дыхательная гимнастика и массаж грудной клетки.

План сестринских вмешательств

Краткосрочная цель: снижение температуры тела до субфебрильных цифр в течение 3-4 дней.

Долгосрочная цель: стабильное поддерживание температуры тела в норме к моменту выписки.

План

Мотивация

- Обеспечить соблюдение строгого постельного режима

Для уменьшения нагрузки на организм и профилактики осложнений

- Кормление пациента 6-7 раз в сутки небольшими порциями жидкой или полужидкой пищей

Для повышения защитных сил организма

- Регулярное проветривание палаты

Для притока свежего воздуха, уменьшения гипоксии.

- Проведение оксигенотерапии

Для борьбы с гипоксией.

- Обеспечить обильное витаминизированное питье (соки, теплый чай с лимоном, черной смородиной, настоем шиповника)

Для снижения интоксикации.

- Согреть больного (теплые грелки к ногам, тепло укрыть больного, дать теплый сладкий чай)

Осуществляется для согревания больного, уменьшения теплоотдачи.

- Обеспечить частую смену нательного и постельного белья, туалет кожи

Для предупреждения нарушений выделительной функции кожи, профилактики пролежней.

- Орошение слизистой рта и губ водой, смазывания вазелиновым маслом, 20% раствором буры в глицерине трещин на губах

Для ликвидации сухости слизистой рта и губ.

- Положить пузырь со льдом или холодный компресс на шею и голову при гипертермии

Для снижения отечности мозга, предупреждения нарушений сознания, судорог и других осложнений со стороны ЦНС.

При критическом понижении температуры:

- приподнять ножной конец кровати, убрать подушку;

- вызвать врача;

- обложить теплыми грелками, укрыть, дать теплый чай;

- приготовить 10% раствор кофеина, 10% раствор сульфокамфокаина;

- сменить белье, протереть кожные покровы насухо

Для профилактики острой сосудистой недостаточности.

- Постоянно наблюдать за больным при бреде и галлюцинациях, сопровождающих повышение температуры

Для предупреждения травм.

- Измерять температуру тела каждые 2-3 часа

Контроль за температурой тела для ранней диагностики осложнений и оказания соответствующей помощи больному.

Измерять АД и пульс, частоту дыхания.

Для ранней диагностики тяжелой дыхательной и сердечной недостаточности.

Обучит пациента проводить дезинфекцию мокроты и пользоваться плевательницей

- Обеспечение инфекционной безопасности.

Наблюдение за цветом, консистенцией и количеством мокроты.

Контроль динамики заболевания.

- Регулярная влажная уборка палаты с растворами антисептиков

Для обеспечения инфекционной безопасности пациента

 

Очаговая пневмония

При очаговой пневмонии патологический процесс охватывает дольки или группы долек в пределах одного или нескольких сегментов легкого. Поскольку процесс обычно начинается с бронхов, очаговые пневмонии называют также бронхопневмониями.

В зависимости от величины очага различают мелкоочаговые и крупноочаговые или сливные бронхопневмонии. При сливных пневмониях процесс захватывает целый сегмент, несколько сегментов или даже целую долю. При этом, в отличие от крупозной пневмонии, пневмонические фокусы чередуются с участками нормальной ткани. Очаговые пневмонии в настоящее время являются основной формой пневмонии и определяются у 2/3 больных, госпитализированных в стационар.

Этиология. Возбудителями очаговой пневмонии могут быть самые разнообразные бактерии, вирусы и микоплазмы. Однако в большинстве случаев это вирусы гриппа и парагриппа, пневмококки, стафилококки, кишечная палочка.

Патогенез. Чаще всего очаговые пневмонии развиваются при заболеваниях верхних дыхательных путей - острых респираторных заболеваниях, гриппе, трахеитах и бронхитах. При этом воспалительный процесс переходит на альвеолярную ткань из бронхов. Поэтому очаговая пневмония получила название бронхопневмонии. Нередко острая очаговая пневмония развивается у больных, страдающих хроническими заболеваниями легких – бронхоэктатической болезнью, эмфиземой, хроническим бронхитом, пневмосклерозом.

Очаговая пневмония может развиваться также в результате гематогенного заноса инфекции при гнойных воспалительных процессах в других органах, при сепсисе. При длительных и тяжелых заболеваниях, при которых больной прикован к постели, могут развиваться так называемые гипостатические пневмонии. В развитии очаговой пневмонии играют значение травмы грудной клетки. Таким образом, очаговая пневмония в большинстве случаев присоединяется как осложнение к какому-то основному заболеванию и вызывается возбудителем вторичной инфекции, микроорганизмы которой находятся в верхних дыхательных путях.

При очаговой пневмонии не удается проследить четкой патоморфологической стадийности, характерной для крупозной пневмонии. Воспалительные очаги при микроскопическом исследовании имеют пеструю картину. В принципе каждый первичный маленький очаг проходит все 4 стадии пневмонической инфильтрации, но все они находятся в разных стадиях развития, что определяет пестроту морфологической картины. Альвеолы заполнены экссудатом слизистого или серозного характера с большим содержанием лейкоцитов. Поэтому очаговую пневмонию называют катаральной.

Клиника. Клиническая картина очаговых пневмоний характеризуется выраженной вариабельностью, которая определяется различиями в их этиологии и особенностях состояния макроорганизма.

Заболевание может начинаться остро с повышения температуры тела и озноба. Однако чаще оно начинается постепенно и незаметно на фоне основного заболевания. Наиболее частыми жалобами при очаговой пневмонии являются кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты, одышка, общая слабость, головная боль. При поверхностном расположении очага и вовлечении в патологический процесс плевры могут появляться боли в соответствующей половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе и при кашле.

Лихорадка при очаговой пневмонии представляет приоритетную проблему. Она обычно носит неправильный характер и температура не превышает 38-39 градусов.

При осмотре у больных со сливными пневмониями наблюдается умеренный цианоз губ и гиперемия лица. Дыхание учащается до 28-30 в 1 минуту. При достаточно обширном очаге инфильтрации отмечается отставание больной половины грудной клетки в акте дыхания. У таких пациентов при перкуссии определяется укорочение звука на ограниченном участке грудной клетки. Если очаг расположен поверхностно, над ним выслушивается бронхиальное дыхание. В случаях более глубокого расположения очага определяется смешанное везикулобронхиальное дыхание в результате наслоения бронхиального дыхания, генерируемого очагом уплотнения, и везикулярного дыхания, возникающего в окружающей очаг неизмененной легочной ткани. Характерным аускультативным признаком очаговой пневмонии служит крепитация на ограниченном участке. Очень часто выслушиваются локальные звучные влажные хрипы. Усиление голосового дрожания и бронхофонии можно выявить только при поверхностном расположении достаточно обширного очага уплотнения. В случаях прикорневого расположения очага инфильтрации укорочения пуркуторного звука и хрипов обычно не бывает.

Рентгенологически для очаговой пневмонии характерны пятнистые затемнения средней или малой интенсивности с нечеткими контурами. Также как и при крупозной пневмонии, на пораженной стороне наблюдается увеличение тени корня легкого. Мокрота при очаговой пневмонии слизисто-гнойная, вначале вязкая, затем более жидкая. Иногда бывает примесь крови в мокроте, но она никогда не бывает ржавой. В крови обнаруживается умеренный лейкоцитоз, некоторое ускорение СОЭ. Эти изменения менее выражены, чем при крупозной пневмонии. Нередко показатели периферической крови вообще нормальные.

Потенциальные проблемы. Очаговые пневмонии протекают более продолжительно и вяло, чем крупозные. При адекватном лечении прогноз заболевания вполне благоприятный, осложнения развиваются сравнительно редко. Иногда происходит абсцедирование или развитие бронхоэктазов.

Лечение. Терапия и сестринское ведение пациентов с очаговой пневмонией проводится по тем же принципам, как и при крупозной пневмонии.

 

 

Сестринский процесс при бронхитах

Бронхиты - это инфекционное или неинфекционное воспаление бронхов. По течению различают острый и хронический бронхит.

Острый бронхит

Острый бронхит представляет собой острое воспаление слизистой оболочки бронхиального дерева. Острый бронхит является наиболее частым заболеванием органов дыхания и составляет не менее 1/3 всех заболеваний респираторного тракта.

Этиология и патогенез. Возбудителями острого бронхита чаще всего являются вирусы (гриппа, парагриппа, аденовирусы) и бактерии (стрептококки, стафилококки, клипсебеллы). Однако острый бронхит может развиться при действии на бронхиальное дерево физических (вдыхание горячего или холодного воздух) или химических факторов (раздражающие газы и токсические вещества). Предрасполагают к развитию острого бронхита курение, переохлаждения, употребление алкоголя, очаговая инфекция носоглотки, тяжелые хронические заболевания, общее снижение иммунобиологической реактивности организма. Под влиянием перечисленных факторов развивается воспалительный процесс в трахее и крупных бронхах (трахеобронхит) или в мелких бронхах и бронхиолах (бронхиолит)

Клиника. Заболевание начинается остро. Появляется чувство саднения за грудиной. Нередко наблюдаются симптомы поражения верхних дыхательных путей (носоглотки). Больные жалуются на слабость, общее недомогание, разбитость, боли в спине. Температура тела обычно субфебрильная, но в тяжелых случаях она может повышаться до 39-40 градусов.

Приоритетной проблемой больных является кашель. В начале заболевания кашель непродуктивный, надсадный, приступообразный. Он может сопровождаться болями в мышцах грудной клетки и живота. Через 2-3 дня начинается выделение мокроты и кашель смягчается. Мокрота может быть слизистой или слизостогнойной, иногда с примесью крови. Частота дыхания обычно не изменена. Однако при диффузном поражении мелких бронхов и бронхиол появляется экспираторная одышка.

При осмотре больных нередко можно наблюдать герпес, гиперемию слизистых оболочек зева и носоглотки. В ходе аускультации легких в первые дни заболевания определяется везикулярное дыхание, сухие свистящие или жужжащие хрипы. После кашля количество хрипов уменьшается. Иногда при спокойном дыхании хрипы отсутствуют и выявляются только при форсированном дыхании. Через 2-3 дня после начала заболевания в результате разжижжения мокроты возникают влажные разнокалиберные хрипы.

Рентгенологически острый бронхит проявляется небольшим расширением корня легкого или никак не обнаруживается. При бронхоскопии можно выявить гиперемию и отек слизистой оболочки бронхов. Общий анализ крови может выявить умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и ускорение СОЭ.

Потенциальные проблемы. Острая дыхательная недостаточность и очаговая пневмония.

Течение. В большинстве случаев острые явления стихают к концу недели, а через 10-14 дней наступает полное выздоровление. Иногда бронхит может приобрести хроническое течение.

Лечение. Лечение проводится в амбулаторных условиях. Показан постельный режим, обильное питье. Всем больным показаны таблетированные антибиотики широкого спектра действия для профилактики пневмонии. Применяются также противовоспалительные, отхаркивающие средства, щелочные ингаляции, простейшие методы физиотерапии (банки, горчичники). При четко установленной вирусной этиологии заболевания необходима изоляция пациента, частая влажная уборка помещения и назначение противовирусных препаратов.

Хронический бронхит

Хронический бронхит - это прогрессирующее диффузное воспаление бронхов, характеризующееся длительным течением с периодическими обострениями. Согласно определению ВОЗ, "к больным хроническим бронхитом относятся лица, у которых имеется кашель с мокротой не менее 3 месяцев в году в течение 2 лет при исключении других заболеваний верхних дыхательных путей, бронхов и легких, которые могли бы вызвать эти симптомы".

Хронический бронхит - широко распространенное заболевание. Известно, что он наиболее часто встречается в Англии, где этим заболеванием страдает 10 млн. человек. В связи с этим хронический бронхит получил название английской болезни. В нашей стране хронический бронхит также распространен. Им в разных регионах страдает от 3 до 8% взрослого населения, причем мужчины болеют в 2-3 раза чаще, чем женщины.

Этиология. По этиологии выделяют экзогенный и эндогенный бронхиты. К экзогенным этиологическим факторам относятся:

 вдыхание полютантов (раздражающих веществ) – курение табака, загрязнение атмосферы, профессиональные вредности;

 инфекционные агенты - бактерии, вирусы, микоплазмы.

К эндогенным факторам относят врожденную предрасположенность к бронхиту. В частности, генетически детерминированную гиперсекрецию слизи с измененными свойствами, врожденные иммунодефицитные состояния, врожденный дефицит альфа-1-антитрипсина.

Предрасполагают к развитию хронического бронхита также следующие факторы риска:

 нарушение носового дыхания;

 хронические заболевания носоглотки;

 охлаждения;

 злоупотребление алкоголем;

 проживание в местности с загрязненной атмосферой.

Наряду с первичным бронхитом, который изначально развивается как самостоятельное заболевание, выделяют также вторичный бронхит, который является осложнением какого-либо другого заболевания. Вторичные бронхиты развиваются при застойной недостаточности кровообращения, при раздражении слизистой оболочки бронхов азотистыми шлаками при уремии и при других аутоинтоксикациях организма.

Классификация. Согласно современной классификации выделяют 5 клинических форм хронического бронхита.

 Простой или катаральный необструктивный бронхит с выделением слизистой мокроты без вентиляционных нарушений.

 Гнойный необструктивный бронхит с выделением гнойной мокроты без вентиляционных нарушений.

 Простой (катаральный) обструктивный бронхит с выделением слизистой мокроты и стойкими обструктивными нарушениями вентиляции легких.

 Гнойный обструктивный бронхит, протекающий с выделением гнойной мокроты и стойкой обструкцией бронхов.

 Особые формы бронхита: фибринозный и гнойный.

По уровню поражения различают

1) бронхит с преимущественным поражением крупных бронхов - проксимальный бронхит

2) бронхит с преимущественным поражением мелких бронхов - дистальный бронхит.

В течении хронического бронхита выделяют фазы обострения и ремиссии.

Клиника. Клинические проявления заболевания зависят от формы бронхита. Необструктивный бронхит развивается при поражении крупных бронхов и не приводит к нарушениям легочной вентиляции. Приоритетной проблемой необструктивного бронхита является кашель. На начальных этапах заболевания кашель непродуктивный. Затем кашель становится продуктивным с выделением слизистой, слизисто-гнойной или гнойной мокроты. Кашель обычно усиливается по утрам. При этом у больных гнойным бронхитом в сутки обычно выделяется 100-150 мл гнойной мокроты. Одышка не характерна, поскольку легочная вентиляция не нарушена!

Общее состояние и трудоспособность больных хроническим катаральным бронхитом не нарушаются. При гнойном бронхите в период обострения наблюдаются все признаки инфекционно-воспалительного процесса, что сопровождается нарушением общего состояния и трудоспособности. Такие больные жалуются на слабость, потливость, понижение аппетита, похудание. При многолетнем течении гнойного бронхита у больных развивается утолщение ногтевых фаланг (пальцы в виде барабанных палочек) и утолщение ногтей в виде часовых стекол. При объективном исследовании при необструктивном бронхите выявляется жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы низкого тембра. Характер хрипов зависит от калибра пораженный бронхов.

При хроническом обструктивном бронхите преимущественно поражаются мелкие бронхи и бронхиолы, что приводит к выраженному нарушению бронхиальной проходимости. Ведущими симптомами этой формы бронхита является экспиратороная одышка с затрудненным и удлиненным выдохом (приоритетная проблема) и затяжной малопродуктивный коклюшеподобный кашель. В начале заболевания одышка возникает только при значительной физической нагрузке. Затем, по мере прогрессирования заболевания она начинает беспокоить больных и в покое. Характерным симптомом обструктивного бронхита является усиление кашля при переходе из тепла в холод, а также при вдыхании раздражающих веществ. Во время кашля часто набухают шейные вены.

При объективном исследовании выявляется цианоз той или иной степени выраженности. При пальпации и перкуссии выявляются признаки обструктивной эмфиземы - ослабление голосового дрожания и бронхофонии, коробочный оттенок перкуторного звука, расширение границ легких. При аускультации - жесткое дыхание с удлиненным выдохом и сухие свистящие хрипы, которые иногда можно услышать на расстоянии. Хрипы усиливаются при форсированном дыхании и в положении лежа.

Рентгенологически хронический бронхит ничем не проявляется. При развитии эмфиземы легочные поля становятся прозрачными. При бронхоскопии выявляются признаки воспаления бронхов.

Важное значение для выявления бронхиальной обструкции имеет пикфлуометрия – измерение пиковой скорости движения воздуха на выдохе.

Пикфлуометр. Применяется для определения пиковой скорости выдоха с целью самоконтроля пациентами, страдающими бронхиальной обструкцией.

Спирография позволяет выявлять уменьшение ЖЕЛ. Исследование мокроты позволяет выявить характер бронхита - катаральный или гнойный. Общий анализ крови в период обострения гнойного бронхита обнаруживает нейтрофильный лейкоцитоз и ускорение СОЭ.

Потенциальные проблемы.

1. Эмфизема легких.

2. Хроническая дыхательная недостаточность.

3. Легочно-сердечная недостаточность («легочное сердце»).

4. Бронхоэктатическая болезнь.

5. Пневмоторакс

Течение. Хронический бронхит характеризуется длительным прогрессирующим течением. При этом периоды ремиссии чередуются с периодами обострения.

Лечение. Важнейшим условием успешного лечения является устранение этиологического фактора – отказ от курения, максимальное исключение неблагоприятного действия факторов внешней среды, борьба с инфекцией.

Лечение обострений заболевания целесообразно проводить в условиях стационара. Режим – палатный. Диета должна быть полноценной с повышенным содержанием белков и витаминов.

Основной частью медикаментозного лечения обострения является антибактериальная терапия с учетом чувствительности микробной флоры мокроты. С этой целью широко используются полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, макролиды, тетрациклины. Сульфаниламидные препараты могут использоваться только у больных с легким течением заболевания.

Для улучшения отхождения мокроты и восстановления дренажной функции бронхов используются отхаркивающие средства (мукалтин, бромгексин, ацетилцистеин) внутрь, парентерально и в виде ингаляций. Следует обучить пациента постуральному дренажу для лучшего отхождения мокроты и профилактики ее застоя.

При наличии бронхообструктивного синдрома применяются бронхолитические препараты (атровент, салбутамол, беротек, эуфиллин).

Важным компонентом лечения являются десенсибилизирующие и антигистаминные препараты (супрастин, кларетин, тавегил, перитол). При гнойных формах бронхита показаны стимуляторы иммунитета (Т-активин, тималин). При тяжелых формах гнойного бронхита показана лечебная бронхоскопия с промыванием бронхов и последующим введением антибиотиков и муколитиков. Широко используется дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, физиотерапия, включая простейшие физиотерапевтические процедуры - горчичники, банки. В период ремиссия показано санаторно-курортное лечение.