Сестринский процесс при плевритах

Плеврит - это воспаление плевральных листков. По клинико-морфологическим признакам различают два вида плевритов: сухой или фибринозный и экссудативный.

     Сухой плеврит - это воспаление плевральных листков, сопровождающееся образованием на их поверхности фибринозных наложений.

Экссудативный плеврит - это воспаление плевральных листков, сопровождающееся скоплением в плевральной полости экссудата.

По характеру жидкости экссудативные плевриты бывают серозными, серозно-фибринозными, гнойными, хилезными (гнилостными), геморрагическими и смешанными.

Этиология. По этиологии различают инфекционные и неинфекционные плевриты. При этом этиология сухого и экссудативного плевритов практически одинакова.

Инфекционные плевриты чаще всего развиваются при туберкулезе, пневмонии и при нагноительных заболеваниях легких. В качестве возбудителей инфекционного плеврита могут служить следующие микроорганизмы: бактерии (пневмококки, стафилококки, стрептококки, грамотрицательные бактерии), вирусы, рикетсии, микоплазмы, грибки, туберкулезная палочка, бледная спирохета, возбудители инфекционных заболеваний (бруцеллеза, брюшного, сыпного тифа и туляремии).

Неинфекционные плевриты развиваются при опухолях плевры, уремии, системных заболеваниях соединительной ткани (ревматизме, системной красной волчанке, склеродермии), инфаркте легкого, геморрагических диатезах, травмах и оперативных вмешательствах.

Кроме того, по происхождению различают первичные и вторичные плевриты. Чаще всего плевриты являются вторичными и возникают на фоне заболеваний смежных органов, чаще всего легких. Значительно реже плеврит развивается первично и представляет собой самостоятельное заболевание.

Патогенез. В основе патогенеза сухого плеврита лежит воспалительный процесс париетального и висцерального листков плевры. При этом происходит гиперемия, отечность и утолщение плевры, нарушается целостность покровного мезотелия и на поверхности плевры выпадают нити фибрина. Поверхность плевральных листков становится шероховатой. Эти изменения плевральных листков обусловливают основные симптомы сухого плеврита - боль при дыхании и шум трения плевры. Дальнейшее течение заболевания приводит к образованию шварт или рубцов на плевре.

Обычно сухой плеврит переходит в экссудативный в результате повышения сосудистой проницаемости и снижения всасывательной способности плевры. В результате в плевральной полости накапливается серозная жидкость. Далее при инфицировании полости плевры экссудат становится гнойным или даже гнилостным. При гнойно-воспалительных процессах в легких или других смежных органах и при прорыве гнойников в плевральную полость плеврит с самого начала бывает гнойным.

Вначале накопление экссудата происходит в нижнебоковых отделах грудной полости вследствие наибольшего присасывающего давления в них. Накопление жидкости постепенно приводит к сдавлению легкого, понижению его воздушности и уменьшению дыхательной поверхности. При накоплении большого количества жидкости средостение смещается в здоровую сторону с нарушением не только функции органов дыхания, но и сердечной деятельности.

Важное значение в патогенезе как сухого, так и экссудативного плевритов имеет реактивность организма и гиперергические реакции со стороны плевры.

Клиника сухого плеврита. Поскольку париетальная плевра богата болевыми рецепторами, приоритетной проблемой больных сухим плевритом является интенсивная боль в грудной клетке. Боль усиливается в тех случаях, когда увеличивается амплитуда движения диафрагмы или когда париетальный и висцеральный листки плевры плотнее прилегают друг к другу: при дыхании, особенно глубоком, при кашле, при натуживании, при наклоне в здоровую сторону. Чаще всего боль локализуется в боку по переднебоковой поверхности грудной клетки, реже - в области сердца и в правом подреберье. Для уменьшения боли пациенты занимают вынужденное положение лежа на больной стороне. При этом ограничивается дыхательная экскурсия пораженной плевры и несколько ослабевают болевые ощущения. Наиболее резкие боли отмечаются в начальном периоде заболевания. При появлении выпота в плевральной полости листки плевры отдаляются друг от друга и боли стихают.

Второй характерной проблемой при сухом плеврите является мучительный непродуктивный кашель, который возникает рефлекторно в результате раздражения рецепторов плевры.

Общее состояние больных сухим плевритом страдает мало. Температура тела может быть субфебрильной или даже нормальной. При осмотре наблюдается отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, а также вынужденное положение лежа на больной стороне.

Аускультативно выявляется наиболее характерный симптом сухого плеврита - шум трения плевры. По своему характеру шум трения плевры может быть очень различным. Он может напоминать едва слышное нежное трение гладкой материи, шелест бумаги, хруст снега, царапание или грубый скрип кожи. Шум трения плевры более выражен обычно в нижне-боковых частях грудной клетки по средней подмышечной линии, где дыхательная экскурсия легких наибольшая.

Рентгенологически при сухом плеврите выявляется уменьшение дыхательной экскурсии пораженной половины грудной клетки и иногда - плевральные наслоения. Со стороны периферической крови может наблюдаться умеренное ускорение СОЭ и лейкоцитоз.

Таким образом, основными признаками сухого плеврита являются боли в грудной клетке при дыхании, непродуктивный кашель, ограничение дыхательной экскурсии пораженной половины грудной клетки и шум трения плевры.

Потенциальные проблемы. Развитие экссудативного плеврита. Образование грубых спаек, приводящих к дыхательной недостаточности.

Течение сухого плеврита зависит от характера основного заболевания. Обычно сухой плеврит протекает благоприятно и через 1-3 месяца проходит бесследно. Однако в ряде случаев могут оставаться шварты на листках плевры.

Лечение. Терапия сухого плеврита прежде всего должно быть направлена на ликвидацию основного заболевания. С целью уменьшения плевральных болей назначают анальгетики, противокашлевые средства (кодеин), горчичники и йодные сетки.

 

Клиника экссудативного плеврита. Экссудативный плеврит может начинаться постепенно или остро. Больные жалуются на общую слабость, одышку, высокую температуру, потливость, отсутствие аппетита. Приоритетной проблемой заболевания является нарастающая инспираторная одышка, обусловленная сдавлением легкого экссудатом. Для гнойного плеврита характерны ознобы и выраженные проявления интоксикации.

В начале заболевания экссудат накапливается в реберно-диафрагмальном синусе и при объективном исследовании не выявляется. При накоплении 500 и более мл появляются все объективные признаки синдрома скопления жидкости в полости плевры:

 цианоз в результате дыхательной недостаточности,

 асимметрия грудной клетки и сглаженность межреберных промежутков в месте скопления жидкости,

 отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании,

 вынужденное положение на здоровом боку,

 при пальпации - ослабление или отсутствие голосового дрожания, повышение резистентности межреберных промежутков на пораженной стороне.

Перкуторно над жидкостью определяется тупой звук. Верхняя граница притупления представляет собой изогнутую параболическую линию Дамуазо. Верхняя точка этой линии расположена по задней подмышечной или лопаточной линии. При этом экссудат занимает треугольную площадь как спереди, так и сзади. Следует помнить, что в отличие от экссудата, транссудат располагается равномерно и более свободно сдавливает легкое. При этом уровень жидкости располагается горизонтально и линия Дамуазо не определяется. При аускультации над жидкостью дыхание не прослушивается, выше уровня жидкости в результате сдавления легкого определяется ослабленное бронхиальное дыхание, а на здоровой стороне - компенсаторное усиленное везикулярное дыхание.

 Рентгенологически при экссудативном плеврите выявляется гомогенное затемнение с косой верхней границей. При малом количестве экссудата - менее 300 мл рентгенологически экссудат можно увидеть только при наклоне туловища вперед.

Важное диагностическое значение при экссудативном плеврите принадлежит плевральной пункции и лабораторному анализу выпота. Экссудат имеет относительную плотность более 1,015, транссудат - менее 1,015 и приближается к плотности плазмы крови. Экссудат содержит большое количество белка - более 3%, а транссудат - менее 3%. Экссудат дает положительную пробу Ривольта, а транссудат - отрицательную. При микроскопии экссудат содержит много лейкоцитов, а транссудат содержит небольшое количество лейкоцитов (единичные в поле зрения) и клетки мезотелия.

Гомогенное затемнение легочного поля с косой границей.

При исследовании периферической крови выявляются изменения, характерные для основного заболевания, вызвавшего плеврит.

Потенциальные проблемы

1. Острая дыхательная недостаточность.

2. Эмпиема плевры.

3. Острая сердечно-сосудистая недостаточность при смещении органов средостения в здоровую сторону.

4. Сепсис.

 

Течение экссудативного плеврита зависит от характера основного заболевания. При ревматизме экссудат рассасывается быстро (за 2-3 недели) и не оставляет последствий. При пневмонии также обычно наблюдается благоприятное течение. Наиболее тяжелым и затяжным течением характеризуются туберкулезные плевриты. После перенесенного плеврита может развиваться спаечный процесс с деформацией грудной клетки и ограничением ее подвижности.

Лечение экссудативного плеврита прежде всего включает терапию основного заболевания. Если жидкость в течение 2-3 недель не рассасывается или появляются симптомы смещения средостения, показана лечебная плевральная пункция. При гнойных плевритах также обязательна плевральная пункция с введением в полость плевры антибиотиков. Во всех случаях заболевания назначают противовоспалительные, десенсибилизирующие препараты, а также рассасывающую терапию.

План сестринских вмешательств

Краткосрочная цель: уменьшение одышки на 7 день стационарного лечения.

Долгосрочная цель: пациент не предъявит жалоб на одышку к моменту выписки.

План

Мотивация

Придать пациенту удобное положение, уменьшающее одышку.

Облегчение дыхания

Регулярное проветривание палаты.

Для притока свежего воздуха, уменьшения гипоксии.

Проведение оксигенотерапии.

Для купирования гипоксии.

Обеспечение обильного теплого витаминизированного питья больному.

Для восполнения потерь жидкости, дезинтоксикации.

Проведение беседы с родственниками о рациональном питании.

Для повышения защитных сил организма.

Обеспечить психологическую подготовку больного к плевральной пункции.

Для снятия страха перед процедурой.

Подготовить необходимые инструменты и медикаменты для проведения плевральной пункции.

Для уточнения диагноза и лечения.

Проведение лечебного массажа с элементами вибрации.

Для рассасывания экссудата, предупреждения спаек.

Обучение пациента лечебной физкультуре с элементами дыхательной гимнастики.

Для предупреждения спаечного процесса плевральной полости, осложнений.

Контроль за выполнением комплекса дыхательных упражнений пациентом.

Для эффективной микроциркуляции крови в легочной ткани.

Объяснить пациенту суть его заболевания, методы диагностики, лечения и профилактики осложнений и рецидивов заболевания.

Для достижения полного взаимопонимания между медицинским персоналом и больным, улучшения сна, снижения тревоги, повышения уверенности в благоприятном исходе лечения.

Наблюдение за внешним видом и состоянием пациента. Контроль ЧДД, пульса, АД

Для ранней диагностики осложнений и своевременного оказания неотложной помощи.

Выполнение назначений врача.

Для эффективного лечения.