Общие положения
Электрокардиограмма (ЭКГ) – это графическая запись электрической активности сердца с поверхности тела, то есть регистрация чередования процессов возбуждения миокарда и покоя.
Аппарат, с помощью которого происходит графическая запись электрических процессов в сердце, называется электрокардиограф, а сама запись электрокардиограммой. Основой любого кардиографа служит гальванометр – прибор, с помощью которого можно замерить электрическое поле, которое всегда существует вокруг электрических зарядов. Если меняется электрический заряд, то меняется электрическое поле, что ведет к отклонению стрелки гальванометра и пера кардиографа, связанных воедино. Если при этом осуществлять запись отклонений пера на бумаге в течение определенного времени, то получится электрокардиограмма.
История электрокардиографии относится к 1786 году, когда Гальвани установил наличие электрических явлений и электрических сил, возникающих при мышечном движении.
|
|
1849 год - Дюбуа-Реймон установил, что в нервах и мышцах возбужденная часть электроотрицательна по отношению к находящейся в покое.
1854 год - Гельмгольц показал, что каждая точка мышцы в момент своего возбуждения перед началом сокращения становится электроотрицательной по отношению к участкам мышцы, находящимся в покое.
1887 год - Уоллер впервые зарегистрировал электродвижущую силу.
1903 год - Эйнтховен впервые записал электрокардиограмму, используя струйный гальванометр, который в последующем стал прообразом электрокардиографа.
1924 год - Эйнтховен за это открытие стал лауреатом Нобелевской премии.
По ЭКГ можно судить:
откуда выходит электрический импульс;
как он распространяется по отделам сердца;
в какой последовательностивозбуждаются камеры сердца.
По ЭКГ признакам можно выявить и определить:
очаги патологических источников возбуждения, вызывающие нарушения сердечного ритма:
участки блокад проведения;
очаги ишемии и некроза миокарда, гипертрофии, перегрузки и т.д.
Электрическая активность сердца характеризуется сменой состояния покоя и возбуждения. В состоянии покоя все клетки поляризованы: наружная мембрана имеет положительный заряд, а внутренняя отрицательный. Положительный заряд на внешней стороне мембраны обусловлен тем, что концентрация ионов натрия в 10 -20 раз больше чем внутри.
Калий же сосредоточен внутри клетки, здесь его в 30 раз больше чем снаружи. Отрицательный заряд на внутренней мембране объясняется тем, что калий связан с белковым комплексом, имеющим мощный отрицательный заряд.
В состоянии покоя открыты медленные калиевые каналы по которым калий медленно вытекает из клетки формируя на внешней стороне мембраны еще больший положительный заряд, а внутри клетки нарастает величина отрицательного заряда, так как отрицательно заряженный белок остается внутри клетки. При этом создается разность потенциала между наружной и внутренней мембраной, его называют потенциалом покоя. В разных клетках его величина варирует от – 40 до – 100 МВ.
|
|
По мере нарастания положительного заряда на внешней стороне мембраны а отрицательного на внутренней, при медленной утечке калия, разность потенциала увеличивается и при достижении некоторой критической величины натрий не может сдерживаться натриевыми каналами, они открываются и натрий устремляется внутрь клетки по концентрационному градиенту, из области с более высокой концентрацией натрия в область с более низкой, до выравнивания уровня концентрации натрия снаружи и внутри клетки. Возникает потенциал действия.
При этом определенное значение в движении натрия имеет электрический градиент по которому натрий отталкивается от одноименно заряженного калия и стремится к отрицательному заряду внутри клетки. В результате внутренняя мембрана приобретает положительный заряд (к калию добавился натрий) а наружная - отрицательный (анионы хлора, ОН). Этот процесс смены заряда характеризует первую фазу возбуждения и называется ДЕПОЛЯРИЗАЦИЕЙ.
Атипичные клетки (пейсмекеры) способны самовозбуждаться, то есть обладают способностью к спонтанной деполяризации, а типичные возбуждаются от соседних клеток или внешнего раздражителя. Минимальным критическим потенциалом, при котором начинается деполяризация обладают пейсмекерные клетки синусового узла, поэтому он в норме самовозбуждается первым и задает ритм работы сердца.
Вхождение натрия и изменение отрицательного внутриклеточного заряда на положительный приводит к открытию быстрых калиевых каналов, по которым калий выходит из клетки по электрическому (одноименные заряды калия и натрия отталкиваются) и концентрационному градиенту (калия внутри клетки больше чем снаружи) до их выравнивания. Вследствие чего наружная мембрана клетки вновь приобретает положительный заряд, а внутренняя - отрицательный. Этот процесс носит название РЕПОЛЯРИЗАЦИИ и является второй фазой возбуждения.
Кальций входит в клетки в период деполяризации и реполяризации делая возможным скольжение актиновых и миозиновых белковых нитей относительно друг друга и сокращение типичных кардиомиоцитов.
В период деполяризации и ранней реполяризации клетки не способны ответить возбуждением даже на сверхсильный раздражитель, это рефрактерный период.
Движение волны возбуждения по сердцу сопровождается сменой электрического заряда на поверхности сердца. На границе между возбужденной - деполяризованной тканью (имеющей отрицательный заряд) и невозбужденной тканью (имеющей положительный заряд) создается фронт волны, разность потенциалов. Эта разность потенциалов и есть источник электрического поля.
В области фронта волны возникают участки миокарда, обладающие дипольныммоментом – вектором, направленным перпендикулярно фронту волны от деполяризованной клетки к недеполяризованной (от – к +).
В каждый момент времени все дипольные моменты складываются по правилам сложения векторов, образуя результирующий или интегральныйвектор. Этот интегральный вектор и есть тот показатель электрического поля сердца, который регистрируется на ЭКГ с помощью регистрирующего устройства гальванометра, являющегося основой любого электрокардиографа.
При этом один электрод соединяют с положительным полюсом (положительный электрод), другой с отрицательным (отрицательный электрод). Если интегральный вектор направлен к положительному полюсу отведения, то формируется положительный зубец, если к отрицательному – отрицательный зубец
|
|
Процесс возбуждения миокарда заканчивается тем, что в атипичных клетках практически выравнивается концентрация ионов калия, натрия на внутренней и внешней стороне мембраны, а для того чтобы в следующий раз возник потенциал действия калия должно стать в 30 раз больше внутри клетки а натрий должен сконцентрироваться на внешней стороне мембраны в 10-20 раз больше.
В типичных кардиомиоцитах ионы кальция обеспечивают взаимодействие сократительных белков, актина и миозина, в результате чего миоциты сокращаются (систола), а для того чтобы они расслабились (диастола) кальций должен быть удален из внутриклеточного пространства.
Этот перенос ионов против градиента концентрации происходит активно, то есть с потреблением энергии: включатся специальные насосы, которые качают катионы по специальным каналам: калиевым, натриевым и кальциевым. Энергия при этом, в виде молекул АТФ, должна непрерывно образовываться внутри клеток, в митохондриях, ведь для переноса 4-х молекул натрия нужна 1 молекула АТФ, а в сутки в организме человека образуется до 34 кг АТФ.
Элементы нормальной электрокардиограммы.
P – отвечает за деполяризацию предсердий; QRS – соответствует возбуждению(деполяризации) желудочков – длительность 0,08-0,10 сек. PQ – 0,1-0,2 сек.
T – фаза реполяризации желудочков.
Таким образом, выделяют следующие фрагменты ЭКГ:
Зубцы: P, Q, R, S, T
Сегменты – расстояние между зубцами.
Интервалы - это участок ЭКГ, включающий в себя сегмент и зубец.
Отведения ЭКГ
Общепринятыми являются 12 отведений ЭКГ:
3 стандартных по Эйнтховену;
3 усиленных от конечностей по Гольдбергу;
6 грудных отведений по Вильсону.
Три стандартные отведения – двухполюсные, остальные однополюсные.
При снятии отведений от конечностей регистрирующие электроды накладываются на:
|
|
правую руку R – красного цвета;
левую руку L – желтого цвета;
левую ногу F – зеленого цвета;
правую ногу – заземляющий электрод черного цвета.
Для однополюсного отведения:
нулевой электрод (объединяющий электроды RLF) присоединен к отрицательному полюсу электрокардиографа;
активный V к положительному полюсу электрокардиографа.
Стандартные отведения обозначаются римскими цифрами I, II, III, усиленные aVL, аVR, аVF.
Для снятия грудных отведений активный электрод накладывают на грудную клетку в определенной точке:
V1 – IV межреберье справа от грудины.
V2 – IV межреберье слева от грудины.
V3 – между V2 и V4
V4 – 5 ое межреберье по средней ключичной линии.
V5 – 5ое межреберье по передней подмышечной линии.
V6 - 5ое межреберье по средней подмышечной линии.
Грудные отведения характеризуют состояние миокарда в горизонтальной плоскости, а стандартные и усиленные - во фронтальной.
Выбор усиления электрокардиографа
Усиление каждого канала электрокардиографа подбирается таким образом, чтобы напряжение 1 mV вызывало отклонение гальванометра и регистрирующей системы, равное 10 мм. Для этого в положении переключателя отведений «О» регулируют усиление электрокардиографа и регистрируют калибровочный милливольт.
При необходимости можно изменить усиление: уменьшить при слишком большой амплитуде зубцов ЭКГ (1 mV = 5 мм) или увеличить при малой их амплитуде (1 mV= 15 или 20 мм).
Запись ЭКГ осуществляют при спокойном дыхании. Вначале записывают ЭКГ в стандартных отведениях (I, II, III), затем в усиленных отведениях от конечностей (aVR, aVL и aVF) и грудных отведениях (V1-V6). В каждом отведении регистрируют не менее 4 сердечных циклов. ЭКГ регистрируют, как правило, при скорости движения бумаги 50 мм • с-1. Меньшую скорость (25мм•с-1) используют при необходимости более длительной записи ЭКГ, например для диагностики нарушений ритма.
При анализе электрокардиограммы следует оценивать:
регулярность сердечных сокращений;
подсчет числа сердечных сокращений (600 разделить количество больших клеток между комплексами при скорости 50 мм/с;
наличие и последовательность следования зубца Р по отношению к комплексу QRS;
форма и ширина желудочковых комплексов QRS.
Электрокардиографическая диагностика сердечного ритма.
При синусовом ритме сначала возбуждается правое предсердие, затем – левое, потом импульс проводится через a-v узел, задерживаясь на 0,1-0,2 сек. и далее одновременно к левому и правому желудочкам.
Синусовая тахикардия
а –ЭКГ здорового человека, зарегистрированная в покое (ЧСС 77 в минуту);
б – ЭКГ того же человека после физической нагрузки (синусовая тахикардия, ЧСС 150 в минуту).
Регуляция деятельности синусового узла осуществляется нейрогуморальными механизмами. Активация симпатической нервной системы, выброс в кровь адреналина, норадреналина, гормонов щитовидной железы ведут к учащению работы сердца.
В покое при доминировании парасимпатической нервной системы синусовый узел вырабатывает меньшее количество электрических импульсов и сердце «замедляет» свой ритм.
Синусовая тахикардия – может наблюдаться как компенсаторная реакция при любом неблагополучии в организме (лихорадка, интоксикация, анемия, дыхательная недостаточность и т.д.)
В клинических проявлениях при синусовой тахикардии доминируют симптомы заболевания, вызвавшего учащенное сердцебиение. Синусовая тахикардия специального лечения не требует, необходима симптоматическая терапия и устранение причины ее вызвавшей.
При синусовом ритме процессы возбуждения (деполяризации и реполяризации) восстановления происходят синхронно, поэтому электрической неоднородности в миокарде не возникает.