2020-09-24
74
1. Другие липидные ФР: ЛВП, ТГ, ЛП(а), АпоВ, АпоА, ХС-не-ЛВП.
2. Наследственность: генетические маркеры
3. Биохимические маркеры воспаления и атеротромбоза как признака нестабильности атеросклеротической бляшки: высокочувствительный СРБ, гомоцистеин.
4. Признаки органического поражения сосудов: доклинический атеросклероз - утолщение ТИМ, наличие АСБ в сонных артериях, повышенная жёсткость эластических сосудов (СВП), лодыжечно-плечевой индекс (АСБ в сосудах нижних конечностей), коронарный кальций (коронарный атеросклероз).
Обратите внимание, как сложение СРБ+ОХС/ЛПВП многократно повышает риск сердечно-сосудистых событий по сравнению с только ОХС/ЛПВП. Поскольку ЦРБ обладает потенциалом в снижении риска - нужно контролировать биохимические маркеры воспаления (могут быть повышены при бактериальных инфекциях, онкологических заболеваниях, системных заболеваниях - провоцируют развитие АС через иммунное воспаление сосудистой стенки). Как только СРБ больше 3 - риски достоверно выше.
Морфологические маркеры субклинического АС - утолщение комплекса интима-медиа. Есть еще один интересный симптом - гетерогенность плотности - липидные пятна. Еще подсчет коронарного кальция по данным КТ.
*Т остроконечный вверх -субэндо ишемия, Т вниз - субэпи ишемия. ST вверх - субэпи повреждение, ST вниз - субэндо повреждение.
Современная стратегия превентивной кардиологии строится на выделении когорты высокого риска.
1 ступень: определения общего холестерина или натощакового уровня холестерина ЛПНП - менее 2,6 ммоль/л - оптимальный уровень, 2,6-3,3 ммоль/л - почти оптимальный, 3,4-4,1 ммоль/л - погранично высокий, 4,2-4,9 ммоль/л- высокий, больше 5 ммоль/л - очень высокий.
2 ступень: исключение клинических форм атеросклероза: ИБС или ее эквивалентов.
3 ступень: определение остальных больших факторов риска помимо холестерина ЛПНП - возраст старше 45 лет у мужчин, старше 55 лет у женщин, курение, гипертензия, низкий уровень холестерина ЛПВП, раннее развитие ИБС у родственников.
4 ступень: определение величины риска.
5 ступень: в случае выявления высокого риска - инициация мероприятий по модификации образа жизни и лекарственная терапия.
Лечение атеросклероза: гиполипидемическая терапия, терапия направленная на нелипидный механизм развития атеросклероза, реваскуляризация.
Гиполипидемические препараты РФ: ингибиторы гмг-коа-редуктазы - статины - основа лечения атеросклероза, дериваты фиброевой кислоты - фибраты (для тех, у кого повышены ТГ), ингибиторы абсорбции холестерина - эзетимиб (дополнение к статинам при недостижении целевого уровня лиидов), омега-3 жирные кислоты - омакор (дополнение к фибратам, если не снизили ТГ), фитостеролы - ситопрен (не очень часто).
*ингибиторы PCSK9 - алирокумаб, эволокумаб - дорогущие уколы 1 раз в 2-4 недели, не имеют самостоятельного значения, только вместе со статинами.
Ловастатин, флювастатин - старенькие, сегодня - розувастатин (5-40 мг/сут), питавастатин (2-4 мг/сут), аторвастатин (10-80 мг/сут), симвастатин (10-40 мг/сут - 80 уже не применяется). Аторвастатин и розувастатин на данный момент самые мощные - назначайте, не ошибетесь.
ЛПНП - основной биохимический объект, на который направлена липидкорригирующая терапия. Основной механизм действия статинов связывается с подавлением активности 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим-А (гмг-коа) редуктазы, регулирующей скорость синтеза холестерина. Вследствие этого снижается пул холестерина в клетках печени, увеличивается экспрессия рецепторов к липопротеинам низкой плотности на поверхности гепатоцитов, стимулируется захват ими липопротеинов низкой плотности и липопротеинов очень низкой плотности из плазмы крови. Таким образом, точка приложения статинов - один из самых ранних этапов биосинтеза холестерина, с чем связывается их низкая токсичность.
Регрессия атеромы на фоне лечения статинами в течение 2,5 лет.
Плейотропные эффекты статинов, влияющие на атерогенез.
- антиатерогенные эффекты: улучшение функции эндотелия, уменьшение накопление эфиров холестерина в макрофагах, увеличение устойчивости ЛПНП к окислению, уменьшение антиоксидантной активности тканей, торможение пролиферации гладкомышечных клеток.
- антитромботические эффекты: уменьшение экспрессии тканевого фактора, снижение активности фактора фон Виллебранда, уменьшение агрегации/накопления тромбоцитов, снижение фибриногена, уменьшение вязкости крови, активация фибринолиза.
- противовоспалительные эффекты: снижение уровней провоспалительных цитокинов, снижение образования лейкотриенов - продуктов окисления арахидоновой кислоты, снижение экспрессии VCAM-1, ICAM, Е-селектинов, снижение уровня C реактивного белка.
Эзетимиб (10мг) - блокатор всасывания холестерина - единственный препарат в своем роде, влияет в основном на общий ХС и на ХСЛНП - повышает эффективность терапии статинами на 18%, на ЛВП и ТГ не влияет, рекомендован в дополнение к диете или в комбинации со статинами, практически не применяется изолированно, фокус при позиционировании на комбинацию со статином.
Из фибратов на сегодняшний день есть только фенофибрат (трайкор - 145 мг). До 13% снижение риска инфаркта миокарда. На 42% снижают прогрессирование коронарного АС - возможно, их даже включат в рекомендации? Фибраты воздействуют на PPARα рецепторы - снижают количество плохих и повышают количество хороших Апо белков. Хорош в отношении микроангиопатий - у пациентов с СД не зависит от гликемии.
Омакор (1г) - 2г утром, 2г вечером- все остальные омега-3 являются пищевыми добавками, а это единственный сертифицированный препарат. В комбинации с симвастатином снижает ТГ на 30%, но не влияет на ХС-ЛПНП.
