Общая характеристика липопротеинов

ХМ - состав: 90% триглицериды, 5% фосфолипиды, 3% свободный и этерифицированный холестерин, APO-b48 метка для хиломикронов.

ЛПОНП - состав триглицериды 66%, фосфолипиды 17%, холестерин 17%. основная метка APO-В100.

ЛППП - ремнантные частицы (остатки хиломикронов). метка APO-E.

ЛПНП - состав: 45% холестерин, 10% триглицериды, 20-25% фосфолипиды, 20-24% белки, основной маркер APO-В100.

ЛПВП - самые мелкие липопротеидные частицы. Состав: 50% апопротеины, 25% фосфолипиды, 20% холестерин, 5% триглицериды. основной маркер APO-А1.

 

Пути противодействия:

- экзогенный (ограничение потребления - мало эффективен)

- 3/4 ХС - продукт эндогенного синтеза (поэтому статины и эффективны)

- обратный транспорт холестерина (эффективный/неэффективный)

 

Фенотипическую классификацию нужно очень хорошо запомнить, особенно IIa\b типы - их встречаемость суммарно около 50% - большинство случаев атерогенеза (да, есть еще ГЛП ЛПОНП - 45% встречаемость)

 

Клиническая классификация ГЛП: первичные и вторичные ГЛП, например, гипотиреоз - недостаток гормонов обусловливает нарушение того метаболизма белков, жиров и углеводов, на который настроен организм, нефротический синдром - нарушается почками обмен белка, гипопротеинемия и диспротеинемия, нарушение метаболизма белка подтягивает за собой нарушение других ветвей метаболизма (липидов), синдром Кушинга - контринсулярный эффект, инсулинорезистентность, дисгликемия подтягивает за собой нарушение других видов обмена веществ. К перечисленным на слайде вторичным ГЛП можно добавить алкоголизм, синдром приобретенного иммунодефицита, заболевания печени.

 

Наследственные (первичные) - наблюдается прирост пула данных пациентов (это очень важно):

- моногенные ДЛП - обусловлены дефектом одного гена - очень плохие дислипидемии, пациенты не доживают до возраста 20 лет из-за стремительно прогрессирующего атеросклероза

- полигенные ДЛП - обусловлены дефектами нескольких генов (холестеролэфир транспортный белок, рецептор ЛПНП, рецептор АПФ) - большинство популяции

 

У пациентов искать диагностические критерии гетерозиготной семейной гиперлипидемии: ксантомы, холестериновые отложения на локтях, в проекции ахилловых сухожилий, липидная полоска - дуга роговицы, семейный анамнез. Пациентов отправлять в генетическую лабораторию, подтвердить диагноз и спасти от ранней смерти, профилактировать многочисленные осложнения в среднем преклонном возрасте.

 

Дислипидемия без гиперлипопротеинемии - мало ЛПВП, норма ЛПНП, но есть гомозиготная мутация АВСА1, приводящая к нарушению образования ЛПВП - танжерская болезнь - АС без гиперхолестеринемии. Эндемичная патология.

 

Патогенетические взаимосвязи АС очень широки - особенно обращаем внимание на АГ. Мясников - создал первую классификацию ГБ (нижней границей нормы в которой было АД 160/100) - концепция единой болезни АС и ГБ. Филиппов - патогенетические взаимосвязи СД и АС.

 

Патогенез атеросклероза. Основным патогенетическим звеном атеросклероза является дислипопротеинемия атерогенного характера и изменения свойств сосудистой стенки по отношению к липопротеинам. Миграция липопротеинов низкой плотности из крови в субэндотелиальное пространство, где они трансформируются в окисленные ЛПНП. Миграция моноцитов из крови в субэндотелиальное пространство и дифференциация в макрофаги. Миграция гладкомышечных клеток из медии в субэндотелиальное пространство. Пролиферация и синтез коллагена.

Накопление макрофагов - жировая полоска - преатерома - атерома - зрелая бляшка - разрыв бляшки - тромбоз.

 

С какого этапа АСБ возможен атеротромбоз? - да с любого.

*феномен ишемического прекондиционирования - кардиопротективный механизм

 

Аничков продвигал концепцию: годы и месяцы - субклинический АС, месяцы и дни - клинический АС.

 

Клиническая картина АС: аневризмы аорты, стенокардия, инфаркт, нарушения ритма, перемежающаяся хромота, клапанные пороки, хроническая и острая недостаточность мозгового кровообращения, острая/хроническая ишемия внутренних органов и т.д.

 

 

Картинка с мягкой бляшкой. Адвентиция, комплекс инитима-медиа - монослой эндотелиальный и ГМК, эксцентрично проросла какая-то часть бляшки, которая настолько велика, что проросла и внутрь - инцентрично. В хороших бляшках - плотная покрышка предохраняет бляшку от разрыва. Нет покрышки - угроза изъязвления или разрыва - тромбоз.

 

Термин “профиль риска” как совокупность факторов риска был введён с конца сороковых годов XX века, ознаменовал собой начало длительного эпидемиологического Фрамингемского исследования.

 

Первичная профилактика.

Пациенты очень высокого сердечно-сосудистого риска:

- сахарный диабет 2 типа или 1 типа с микроальбуминурией,

- хронические заболевания почек (СКФ менее 60 мл/мин/1.73 м),

- риск SCORE больше 10%.

Пациенты высокого сердечно-сосудистого риска:

- очень высокий уровень индивидуальных факторов риска, например, общий холестерин больше 8 ммоль/л, артериальное давление больше 180/110 мм.рт.ст.

- наследственные ГЛП

- риск SCORE от 5 до 10%.

Нуждаются в активной коррекции всех факторов риска и безотлагательном назначении гиполипидемической терапии.

 

Вторичная профилактика.

Пациенты очень высокого сердечно-сосудистого риска:

- сердечно-сосудистые заболевания, подтвержденные данными коронарной ангиографии, радионуклидной визуализации, стрессовой эхокардиографии, ультразвукового исследование сонных артерий

- наличие в анамнезе инфаркта миокарда, ОКС, реваскуляризация коронарных артерий

- перенесенный ишемический инсульт

- наличие заболевания периферических сосудов.

Нуждаются в активной коррекции всех факторов риска и безотлагательном назначении гиполипидемической терапии.

 

В 75% случаев осложнения атеросклероза (инфаркт миокарда или внезапная смерть) развиваются у больных с низким риском.