I. Методы обследования, применяемые при заболеваниях артерий

При заболеваниях артерий, когда кровь не притекает к тканям, обращают внимание на такие характерные жалобы больного, как:

1) утомляемость, зябкость, парастезии конечностей - ранние субъективные симптомы непроходимости артерий;

2) боли в мышцах стопы, головы, бедра - возникающие вначале при ходь­бе, а затем и в покое - поздние субъективные симптомы непроходимости арте­рий;

3) появление вазонейротрофических язв - некроза тканей пальцев, стопы, т.е. гангрены, также являются поздними объективными симптомами.

Обследование больных с артериальной и венозной патологией должно быть тщательным, надо выявить сопутствующие, подтверждающие диагноз по­ражений сосудов, головного мозга, сердца, других органов и конечностей. Об­следование конечностей обязательно производят в положении больного л е ж а и стоя.

При болезнях артерий выявляют сухость кожи, атрофию мышц, изменение ногтевых пластинок, изменение цвета (бледность или синюшность) и темпе­ратуры (холодные стопы).

Важна пальпация пульса артерий в типичных точках: тыльной артерии

стопы (a. dorsalis pedis) • посреди тыла стопы; заднеберцовой артерии (a. tibialis

posterior) - за внутренней лодыжкой; подколенной артерии (a. poplitea) - в под­коленной ямке; бедренной артерии (a. femoralis) - на середине расстояния, со­единяющего нижнюю подвздошную ость и лонный бугорок; пальпация сосудов шеи и верхней конечности (лучевой, локтевой, подмышечной артерии). Можно определить ослабленние (оря стенозе просвета артерии) или исчезновение (при полной окклюзии) пульсации сосудов. Обязательна аускультация этих точек;

при этом можно услышать систолический шум при стенозе, при аневризмах, артерио-венозных свищах.

Для подтверждения субъективных жалоб объективными симптомами, оп­ределяют степень ишемия, нарушения обменных процессов, глубину пора­жения, а также локализацию (уровень) непроходимости сосуда. Для этого применяются многочисленные клинические функциональные пробы (тесты) на артериальную недостаточность.

В клинике используются следующие:

1) проба Оппеля (1911), Гольдфлама (1895), Самюэлса (1920). Ее вы­полняют следующий образом: в положении лежа на спине больной поднимает ноги вверх и производит качательную флексию-антефлексию стоп до уста­лости.

При нарушении кровообращения выявляют:

а) подошвенная поверхность стоп бледнеет,

б) больные нога быстро устают. В момент наибольшей усталости больного просят встать. Бледные до того стопы краснеют (реактивная гиперемия).

2) Проба Ламперта (1940) • больного просят развести "веером" пальцы стоп. При нарушении кровообращения в первую очередь страдает нервная ткань, нарушается работа синапсов и передача импульса на двигательный нев-рон. Поэтому в ранних стадиях болезни больные пальцы разводят, а в поздних -нет.

3) Коленный феномен Панченко (1937): если сидя положить больную ногу на здоровую, в больной конечности быстро возникают чувство онемения, ползания "мурашек" и боль. Связано это с возникновением так называемого "давления стоячей крови". В норме сила, проталкивающая кровь из артерий че­рез капилляры в вену, равна разности артериального и венозного давления (на­пример, 120-6=114 мм.рт.ст.). Если это перфузионное давление становится ни­же 25-30 мм.рт.ст., то кровь в капиллярах останавливается, позднее развивается гангрена. Сдавление подколенной артерии и ее коллатералей вызывает подоб­ное состояние.

4) Проба Мошковича (в модификации В.М.Ситенко и П.П-Алексеева)-больной поднимает вверх неги, и после флексии-антефяексии стон до ус­талости на бедро накладывают жгут или манжету тонометра, поднимая дав­ление в ней максимально. Ноги укладывают на кровать, они резко бледнеют. Через 3-5 мин жгут(или давление в манжете)снимают. Реактивная гиперемия распространяется у здорового человека до кончиков пальцев за 15 сек. Если Скорость распространения гиперемии до пальцев занимает:

30-40 сек, то говорят о 1 стадии нарушения кровообращения;

40-60 сек        -II-

60-90сек      -III-

бояее90сек   -IV-

5) Функциональная проба Алексеева П.П.: а) для ног, б) для рук. Осно­ванием для пробы является тот факт, что вследствие усиления обменных про­цессов в тканях при функциональной нагрузке (ходьбе) кожная температура в 1 межпальцевом промежутке у здоровых людей повышается на 1-2 С, а у боль-нsх из-за боли, в связи с перемежающейся хромотой, возникает спазм сосудов, ишемия, снижение обмена и температура стопы. Проба выполняется следую­щим образом: измеряют электротермометром кожную температуру стопы.

Больному предлагают быстро ходить (кии крутить педали велоэргометра) до появления болей в икроножных мышцах, после чего снова измеряют в том же месте температуру. Одновременно оценивают расстояние, которое прошел больной (или мощностъ ири велоэргометрии). На верхних конечностях функ­циональная проба Алексеева оценивается аналогичным образом после сгиба-ния-разгибания предплечий и кистей в ритме 35-40 движений в минуту. При 1 ст. нарушений кровообращения - температура постоянна, ступор ("стадия предвестников"), во II cт, - снижение от 0,2 С до1 С ("стадия перемежающейся хромоты"), в III ст. - снижение от 1 до 1,5 С ("стадия ишемических невритов"). В IV ст. - гангренозной - проба не производится.

Чем более выражены расстройства кровообращения, тем меньше расстоя­ние пройдет больной. Проба проводится не только с диагностической целью, но и для контроля за лечением.

6) Проба Алексеева П.П. с измерением АД на верхних и нижних конеч­ностях позволяет отличить артериальный спазм от тромбоза, установить глу­бину расстройства кровообращения в конечности, дает возможность прог­нозировать течение болезни. Известно, что у здоровых людей АД на нижних конечностях, измеренное по Короткову, в среднем выше, чем на верхних на 20-25 мм. рт.ст. Манжету тонометра фиксируют в нижней трети бедра, иногда с помощью широкого марлевого бинта, а выслушивание тонов производится над подколенной артерией. В 1-II стадиях окклюзирющих заболеваний артерий давление на пораженной конечности бывает на 40-60 мм. рт. ст. выше, чем на соответствующей верхней, что указывает на локальный спазм сосудов. С раз­витием окклюзии магистральной артерии снижается АД на больной конечно­сти (в стадии гангрены - до 40-2Q мм рт.ст.), отображая лишь кровяное давле-иие в коллатералях. При отсутствии пульса на подколенной артерии измерение

АД производится "визуальным методом": как при пробе Мошковича больной

           поднимает ноги кверху, выполняет флексию-антефлексию стоп до усталости

           побледнения кожи; накладывают на бедро манжету тонометра, поднимают в ней давление максимально, а через 3-5 мин, постепенно снижая в манометре давление, отмечают его показатель при первом появлении гиперемии кожи надколенника. Это и есть артериальное давление в коллатералях- С появлением аппаратов типа ЭТГФ "Ангиодин" измерение коллатерального кровотока стало более точным и простым.                                 ,,

Ценную и полную информацию о состоянии периферического кровообра­щения выдают усовершенствованные ультразвуковые аппараты с использова­нием. эффекта Допплера, суть которого состоит в изменении частоты послан­ных ультразвуковых волн при перемещении среды, от которой они отра­жаются, или при перемещении источника ультразвука, или при одновременном перемещении среды и источника.

Первые сообщения о применении принципа Допплера (1803-1853) для из­мерения скорости кровотока принадлежат Satomura (I960) и Franclin e.a. (1961). Исследование получило название - ультразвуковая допплерография (УЗДГ). Использование современных аппаратов с постоянно волновым допплероволно-вым режимом типа Вазофло-3 или многофункциональных приборов типа Био-мед, Ангиодин-2 представляет возможность определить кровоток в сосудах, изучить скоростные и спектральные характеристики потока, судить о состоя­нии центрального и периферического русла.

Каротидная, вертебральная и транскраниальная допплерография позволяет оценить проходимость сонных, позвоночных, интракраниальных артерий, ви-лизнева круга, подвижность сосудистой стенки (ангиоспазм, гиперпульсация, ригидность), атеросклеротические изменения, аневризмы, тромбозы. Такие же данные можно получить при допилерографии брюшного отдела аорты, ее ос­новных ветвей, магистральных артерий конечностей, сосудов почек.

Наиболее ценен метод дуплексного сканирования - сочетание визуа­лизации сосудов с компьютерной обработкой спектра допплеровского сдвига частот (энергий).

Метод УЗДГ безопасен, безвреден для пациента, не требует специальной подготовки. Техника выполнения ультразвукового исследования и его интер­претация возможны после специального обучения врача. С помощью ультра звукового сканирования можно определить размеры сосудов (или полостей сердца). Ультразвуковая допплерография фактически вытеснила из практики плетизмометрические методы определения объемного кровотока, равно как капилляроскопию, ангнотензиотоиографию, хронаксню мышц и др.

Реовазография - метод исследования, разработанный А.А.Кедровым в 1941 году, основанный на регистрации изменений электрического сопротивле- ' ния тканей, которое меняется в зависимости от кровенаполнения конечности. Он позволяет косвенно судить о состоянии магистрального и коллатерального кровотока. Запись кривой производят с помощью реографической приставки к электрокардиографу.

Реограмма в норме характеризуется крутым и быстрым повышением пуль­совых волн (анакроты), четкой вершиной, наличием 2-х дополнительных зуб­цов в нисходящей части (катаракте). Очень важно знать "реографический ин­декс" (РИ) - отношение величины амплитуды основной волны и калибровоч­ному импульсу в мм. В норме для голени он колеблется в пределах 0,6-0,7, а для стопы - около 1+0,05. Реоваэография, как простой и надежный метод объективизации нарушения артериального кровообращения, получила широкое распространение в работе врачей медико-социальных экспертных комиссий.

Редко пользуются сегодня термографией, дающей, как и РВГ, общую ха­рактеристику нарушения кровообращения в регионе путем регистрации инфра­красного излучения частей тела человека. Участки конечности с плохим крово­обращением имеют более низкую температуру и на фотопленке темный цвет.

Радиоизотопная ангиография. Радиоизотоп Технеций М 99 пертехнетат вводят внутривенно и с помощью гамма-камеры (сканера) производится визуа­лизация сосудистого русла в исследуемом участке.

Полярография позволяет определить напряжение кислорода и углекис­лого газа в тканях, их жизнеспособность и прогностическое значение при ост­рой окклюзии или ранениях магистральных сосудов.

Ангиография в настоящее время самый объективный метод предопераци­онного обследования, позволяющий установить локализацию, распространен­ность непроходимости артерии или вены, наличие девиации, экстравазации и другой патологии. Без контраста рентгенологически можно увидеть кальциноз средней оболочки артерии (болезнь Менкеберга).

В большинстве случаев применяют введение в артерию водорастворимых контрастных веществ - верографина, гипака, урографина, диодона, - все эти 70-50 % препараты содержат 50-80 % иода. Обычная доза от 20 мл до 120 мл.Этот инвазивный метод небезопасен. Редко, но возникают аллергические реакции, вплоть до смертельных; воздействие на внутреннюю оболочку сосуда может приводить к тромбозу; резорбтивное действие вызывает рвоту, а спазм сосудов - боль и нарушение функции почек.

Чтобы снять болевой спазм и улучшить достоверность исследования, пе­ред контрастированием вводят но-шпу, компламин. Процедуры проводятся в специальном кабинете подготовленными рентгенангиографистами.

По способу введения контраста различают артериографии:

а)открытую-с обнажением сосуда, обычно во время операции;

б)закрытую,чрескожную-пункционкый способ - путем пунк­ции артерии в определенных точках (бедренной, подколенной) вводят контра­стное вещество и выполняют рентгенографию дистальных отделов сосудов ко­нечности.

Артериография по методу Селдингера выполняется пункцией обычно бедренной артерии специальной иглой, предложенной автором. После уда­ления мандрена в просвет иглы и далее в центральном направлении в сосуд вводится специальный гибкий проводник до необходимого уровня (аорта, по­чечные артерии и выше). Игла Селдингера удаляется, а на проводник нанизы­вается рентгеноконтрастный катетер. По удалении проводника через катетер вводится контрастирующий раствор (гипак, верографин) с помощью шприца (лучше автоматического), и производится рентгенография нужных участков сосудистого русла.

Этот метод применяется при ангиографии дуги аорты и ее ветвей, при се­лективной (избирательной) вазографии почечных артерий и других висцераль­ных ветвей (например, верхней, нижней брыжеечных), а также при аневризмах аорто-подвздошного сегмента. Лучшие современные рентгеновские аппараты (например, фирмы "Сименс") позволяют через электронно-оптический преоб­разователь наблюдать распространение контраста в сосудах и проводить их ви­деозапись (сериография).

Важным и безопасным методом диагностики заболеваний артерий явля­ется компьютерная томография, выявляющий аневризмы, опухоли сосудов, а также метод магнитно-резонансной ангиографии,-позволяющий получить качественные объемные изображения магистральных артерий на всем протя­жении конечности. Они способны визуализировать артерии голени, которые не заполняются контрастом при обычной рентгеноангиографии из-за резко обед­ненного коллатерального кровотока. Следует учитывать возможность получе­ния одновременного изображения артерий и вен.