Специальные методы исследования венозной системы

Важнейшее практическое значение для выбора метода хирургического ле­чения болезней вен имеет проходимость (или окклюзия, аплазия) глубоких вен нижней конечности. К группе функциональных проб, позволяющих выявить проходимость глубоких вен относят.

1) тест, предложенный Дельбе в 1895 г. (модифицированный его учеником Пертеcом) и получивший название маршевой пробы. Техника выполнения следующая: в положении больного стоя, при хорошо наполнившихся поверх­ностных варикозно расширенных венах, на нижнюю треть бедра накладывается резиновый жгут (или манжета сфигмоманометра) так, чтобы сдавливались лишь подкожные варикозные вены. Затем больной марширует 3-5 минут. При хорошей проходимости глубоких вен голени кровь под влиянием сокращения мышц перейдет по коммуникационным венам из подкожной системы в глубо­кую, и варикозные вены спадутся (Рис. 1, позицию 1). Заполнению вен сверху препятствует жгут. Отсутствие опорожнения вен, а тем более их набухание, свидетельствует о непроходимости глубоких вен (позиция 3). При неправильно низко наложенном жгуте или особенностях локализации тромба проба может дать ложно положительный результат (Рис.2, 4 и 5). Существует много моди­фикаций пробы - И-В.Червякова (1963),.R.Mahorher (-1936), В.Н.Шейниса. Од­нако, это простое и ценное исследование может быть сомнительным, если ве­ны толстостенные и плохо спадаются, а при отрицательном результате может не соответствовать истине (Рис. 1, позиция 5).

2) В 1906 году К.Мейо предложил, а в 1941 ввел в практику Г.Пратт про-

бу для определения непроходимости глубоких вен, при которой нога больного

на длительное время бинтуется бинтом Бира от пальцев до паха. В паху накла­дывают дополнительный жгут, сдавливающий поверхностные вены. Больному

предлагают ходить 30-60 минут. Появление в ноге боли и чувства распирания свидетельствует, что вены непроходимы.

Эти пробы в значительной степени субъективны и не позволяют опреде­лить точный уровень окклюзии глубоких вен, особенно бедренно-подвздошного сегмента. При наличии аппаратуры (ангиодин, вазофло-3) лучше пользоваться для выявления проходимости глубоких вен ультразвуковой допплерографией.

Ценным, но инвазивным методом исследования вен является флебогра-фия. Для контрастирования вен применяются те же вещества и в той же дозе, что при артериографии, но в меньшей концентрации - 35-50 %, так как замед­ленный кровоток способствует более сильному воздействию гипертонического раствора на внутреннюю оболочку сосуда и возникновению тромбозов. Места введения контрастных веществ при венографии отображены на Рис.3.

Интерпретация флебограмм сложнее, чем артериограмм. Существует большое число методов флебографии. Применяются:

- непрямая флебография - введение контраста в артерию с целью вы­явления артерио-венозных сообщений и вен;

- прямая внутривенная флебография следующими методами:

я) в рентгенкабинете в положении больного лежа на голень выше лоды­жек накладывают резиновый жгут, чтобы сдавить только поверхностные вены. Пунктируя вену стопы, вводят контрастное вещество, которое по коммуникантным венам распространяется в глубокие вены. Выполняют рентгенографию голени, бедра, таза;

б) в перевязочной выделяют за внутренней лодыжкой одну из задне-берцовых вен, катетеризируют ее, а в рентгенкабинете выполняют функ-пионально-диагностичскую флебографию, когда больной стоит за экра-

ном. При прекращении движения контраста по сосуду предлагают пере­ступать с ноги на ногу и наблюдают венозный коллатеральный кровоток. Распространение контраста можно записать на видеопленку для пос­ледующего анализа.

в) Для определения состояния клапанной системы глубоких и поверх­ностных вен выполняют пункционную (в бедренную вену) флебографию при наклонном или вертикальном положении больного на рентгеновском столе.

г) внутри костная флебография осуществляется следующим образом: спон-гиозную ткань пяточной кости, мыщелка или подвздошной кости пункти­руют костной иглой и вводят контрастное вещество. На рентгенограмме бывают видны одномоментно как глубокие, так и поверхностные вены. Метод применяется редко, по особым показаниям, (ожоги стопы, цирку­лярные язвы голени) в связи с частыми осложнениями (боль, остеомие­лит).

Пробы, определяющие недостаточность клапанов вен. О состоятель-

ности клапанного аппарата вен позволяют судить:

1) пpo6a Гаккенбруха. Врач кладет ладонь на верхнюю треть бедра боль­ного в проекции большой подкожной вены и просит его покашлять. При не­достаточности остального клапана вены ладонь ощущает толчок крови, а при хорошей функции клапана - нет.

2) Проба Шварца (1892) - "слушающую" ладонь прикладывают по ходу большой подкожной вены (на бедре, голени), а пальцами другой руки наносят перкусионный удар по варикозному узлу (или стволу вены). Передача толчка свидетельствует, по мнению автора, о недостаточности клапанов вен на испы­тываемом участке (Рис.2 - 2).

Обе эти пробы просты, но достоверность их сомнительна.

3) Хейердал предложил наносить перкусиоиный удар по вене внизу, а "слушающей" ладонью вверху определять проекцию сафенобедренного соустья и основного, часто не визуализируемого на бедре, ствола большой подкожной вены (Рис. 2-1).

4) Легко выполнима и более ценна методика исследования состояния кла­панов, вен, предложенная Броди в 1846 г., а позднее широко используемая в хирургической практике А.А-Трояновым (1888) и Ф.Тренделенбургом (1890). В современном виде техника исполнения пробы следующая: больной, находясь в горизонтальном положении, поднимает ногу кверху. Поглаживание вен от стопы к паху способствует их быстрейшему опорожнению и спадению. После этого сдавливают большую подкожную вену у места ее впадения в бедренную циркулярно наложенным резиновым жгутом (один тур). Больного просят встать. Варикозные вены системы большой подкожной остаются вначале в спавшемся состоянии, а через 15-20 сек - медленно заполняются кровью снизу. В этот момент жгут быстро снимают. При недостаточности клапанов видно, как вены сверху вниз моментально заполняются до максимального предела.

Кровь как бы "проваливается" вниз, не задерживаясь клапанами. Проба оцени-

вается как положительная.

Если при выполнении пробы Броди-Троянова-Тренделенбурга поверх­ностные вены быстро заполняются кровью до снятия жгута, это может сви­детельствовать о непроходимости глубоких вен, недостаточности клапанов коммуникантных вен или артерио-венозном сбросе по свищам.

5) Проба Пратта с 2-мя бинтами ("Проба Пратта-2"): в положении боль­ного лежа после опорожнения подкожных вен на ногу, начиная от стопы, на­кладывают резиновый бинт Бира, сдавливающий поверхностные вены, до уровня паховой складки. Здесь же циркулярно накладывается первый тур вто­рого такого же резинового бинта. Затем больной встает. Сняв тур нижнего бинта, осматривают ногу. Наполнение вены в освободившемся промежутке свидетельствует о наличии здесь перфорирующей коммуникационной вены. Забинтовав этот участок верхним бинтом, снова разматывают нижний. После-довательными повторными действиями отмечают раствором бриллиантового зеленого все участки недостаточных коммуникантных вен для последующей их перевязки на операции. Пробу необходимо выполнять с помощником.

Наиболее надежными способами выявления коммуникантных вен с недос­таточными клапанами следует считать флебографию и ультразвуковую доп-плерографию.

Пробы, определяющие сброс артериальной крови в вены. При ангиодис-плазиях возникает необходимость выявления сброса артериальной крови в ве­ны по артерио-венозным свищам. Наиболее надежно выявление артерио-венозных свищей аппаратными методами: ультразвуковой допплерографией, артериографией с магнитной видеозаписью (сериографией), эндовазоскопией.

Применяют сравнительное измерение венозного давления и содержания окси-

гемоглобина в локтевой и варикозной венах. При наличии сброса артериальной крови в варикозные вены в них резко увеличивается венозное давление (изме­ренное в положении лежа аппаратом Вальдмана) и содержание оксигемогло-бина (измеренное аппаратом Крепса).