2020-09-28
60
Применение кислорода
Кислород вводят через назальную канюлю со скоростью потока, достаточной для достижения PаО2 > 60 мм рт. ст. (насыщение кислородом > 90%), как правило, ≤ 3 л/мин в состоянии покоя. Кислород поступает из электрического концентратора кислорода, системы с жидким кислородом или баллонов со сжатым газом. Стационарные концентраторы, ограничивающие подвижность, но наименее дорогостоящие, являются предпочтительными для пациентов, которые проводят большую часть своего времени дома. Таким больным на случай отключения электричества и для портативного использования в запасе необходимо иметь небольшие кислородные баллоны. Портативные концентраторы являются мобильными и могут быть использованы у пациентов, которым не требуются высокоскоростные потоки.
Жидкая система является предпочтительной для пациентов, которые проводят много времени вне дома. Портативные канистры с жидким кислородом просто переносить, и они более вместительны, чем баллоны со сжатым газом. Большие баллоны со сжатым воздухом – наиболее дорогой путь поставки кислорода: их следует использовать, только когда остальные источники кислорода недоступны. Всех пациентов следует предупредить об опасности курения во время использования кислорода.
Различные кислородо-запасающие аппараты уменьшают количество кислорода, используемого пациентом, либо в результате применения резервуаров, либо допуская поступление кислорода только во время вдоха. Системы с этими устройствами для коррекции гипоксии в покое так же эффективны, как устройства с непрерывным потоком. Однако для гипоксемии, связанной с физической нагрузкой, устройства с прерывистым потоком могут быть не такими эффективными, как устройства с непрерывным потоком.
Вакцинации
Все пациенты с ХОБЛ должны проходить ежегодную вакцинацию против гриппа. Если пациенту не может быть введена вакцина или если преобладающий штамм вируса гриппа не входит в состав ежегодной вакцины, иногда профилактически назначают ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир или занамивир), если пациент находится в тесном контакте с инфицированным вирусом гриппа. Лечение ингибиторами нейраминидазы следует начинать при первых же признаках гриппоподобных заболеваний. В качестве альтернативного варианта можно рассматривать назначение балоксавира марбоксила, ингибитора эндонуклеазы, в случаях неосложненного гриппа у пациентов 12 лет и старше с продолжительностью симптомов не более 48 часов.
Необходимо назначить противопневмококковую полисахаридную вакцину, а также пневмококковую конъюгированную вакцину, поскольку они являются эффективными при борьбе с внебольничной пневмонией и инвазивной пневмококковой инфекцией среди лиц пожилого возраста.
Питание
Пациенты с ХОБЛ находятся в группе риска по снижению массы тела и дефициту питания вследствие более высоких энергетических затрат во время дневной активности, сниженного потребления калорий по отношению к необходимому в результате одышки, а также катаболического эффекта воспалительных цитокинов, таких как ФНО-альфа. Ослаблена мышечная сила и эффективность использования кислорода. Пациенты с нарушенным алиментарным статусом имеют худший прогноз, поэтому важно рекомендовать сбалансированную диету с адекватным потреблением калорий в сочетании с физическими нагрузками, чтобы предотвратить или устранить истощение и развития мышечной атрофии.
Избыточного веса также следует избегать, и тучным пациентам необходимо постепенно снижать свой вес.
Исследование по изучение влияния только изменения питания не показали значимого эффекта на изменение функции легких или толерантности к физическим нагрузкам. Применение стимуляторов аппетита, анаболических стероидов, гормона роста и антагонистов ФНО с целью устранения истощения, улучшения функционального статуса и прогноза ХОБЛ также не дало результатов.
Легочная реабилитация
Программы по легочной реабилитации служат как дополнение к медикаментозной терапии с целью улучшить физическое состояние; во многих больницах и организациях здравоохранения имеются соответствующие мультидисциплинарные программы по реабилитации. Легочная реабилитация включает в себя физические упражнения, образовательные программы и поведенческие методики. Лечение должно быть индивидуальным; пациентам и членам их семей следует рассказывать о ХОБЛ и его медицинском лечении, пациентов нужно побуждать к большей отвественности за самостоятельную работу.
Польза от реаблитации заключается в большей независимости и улучшении качества жизни и толерантности к физичским нагрузкам. Легочная реабилитация обычно не приводит к улучшению легочной функции. Тщательно интегрированные реабилитационные программы помогают пациентам с тяжелой ХОБЛ преодолеть психологические ограничения и обеспечивают реальные надежды на улучшение. Пациентам с тяжелой ХОБЛ требуется минимум 3 мес. реабилитации для получения благоприятного эффекта, и в дальнешем необходимы поддерживающие программы.
Программу упражнений можно делать дома, в больнице или в условиях лечебных учреждений. Упражнения с постепенным увеличением нагрузки могут улучшить вялое состояние скелетных мышц, вызванное отсутствием физической активности или длительной госпитализацией в связи с дыхательной недостаточностью. Специфическая тренировка дыхательных мышц менее полезна, чем тренировка общей аэробной выносливости.
Типичная программа тренировок начинается с медленной ходьбы на беговой дорожке или езды без подачи нагрузки на педали велоэргометра в течение нескольких минут. Длительность и величина нагрузки прогрессивно увеличиваются через 4–6 нед. до того момента, когда пациент сможет без остановки выполнить нагрузку в течение 20–30 мин, не испытывая при этом тяжелой одышки. Пациенты с тяжелой ХОБЛ обычно становятся способны выполнить нагрузку, достигающую 30 мин ходьбы со скоростью 1–2 м/ч. Поддерживающие нагрузки следует проводить 3–4 раза/неделю с целью сохранения физической работоспособности. При этом осуществляют мониторинг насыщения крови кислородом, при необходимости обеспечивают дополнительным кислородом.
Тренировки, направленные на укрепление мышц рук, помогают пациенту выполнять повседневные дела (например, принимать ванну, одеваться, убирать дом). Также упражнения могут увеличить силу нижних конечностей, выносливость и максимальное потребление кислорода.
Пациентов следует обучить тому, как сберегать энергию во время повседневной деятельности и постепенно расширять свою активность. Следует обсудить возможные проблемы в сексуальной сфере и посоветовать энергосберегающие техники для сексуального удовлетворения.
Хирургическое лечение
Хирургические варианты лечения тяжелой ХОБЛ включают
Уменьшение объема легких
Трансплантацию легких
Хирургическое уменьшение объема легких
Хирургическое уменьшение объема легких включает в себя резекцию нефункционирующих эмфизематозных участков. Данная процедура увеличивает функцию легких, толерантность к физическим нагрузкам и качество жизни у пациентов с тяжелой эмфиземой, преимущественно верхней части легких, которые после проведения легочной реабилитации сохраняют низкий уровень физической активности. В первые 90 дней после операции с целью уменьшения объема легких смертность больных увеличилась, но через 5 лет выживаемость оказалась выше.
Воздействие на газовый состав крови варьирует и непредсказуемо, но большинство пациентов, которым требовался кислород до операции, продолжают испытывать в нем потребность и после нее. Благоприятный эффект менее существенен, чем при трансплантации легкого. В качестве возможных причин развития улучшения рассматривают увеличение эластической силы легких и улушение работы диафрагмы.
Летальность во время операции составляет около 5%. Наиболее предпочтительными кандидатами для операции по уменьшению объема легких являются пациенты с ОФВ1 20–40% от предполагаемой, DLCO> 20% от предполагаемой, значительно сниженной толерантностью к физическим нагрузкам, гетерогенным заболеванием легких по данным КТ с преобладанием верхнедолевой локализации, PaСО2< 50 мм рт. ст. и отсуствием тяжелой легочной гипертензии и ишемической болезни сердца.
В редких случаях у пациентов могут выявляться настолько большие буллы, что они могут сдавливать функционирующее легкое. Таким пациентам может помочь хирургическая резекция этих булл с последующим облегчением симптомов и улучшением функции легких. Чаще всего наилучший результат достигается, когда резекция проводится пациентам с буллами, поражающими более одной трети или половину легкого, и ОФВ1 у которых составляет около половины от предполагаемых нормальных значений. Улучшение функции легких коррелирует с количеством нормальной или минимально пораженной ткани легких, которая была компрессирована резецированными буллами. Определить, зависит ли функциональный статус пациента от компрессии легких буллами или от распространенной эмфиземы, можно на серии рентгенограмм или по снимкам, сделанных при помощи КТ. Значительное снижение DLCO (<40% от предполагаемой) свидетельствует о распространенной эмфиземе и худшем постоперативном прогнозе.
Трансплантация легких
Можно проводить трансплантацию как одного, так и обоих легких. Частота развития периоперационных осложнений после трансплантации одного легкого, как правило, ниже, но имеются некоторые данные, что время выживания увеличивается при двойной трансплантации легких. Кандидатами на трансплантацию легкого являются пациенты в возрасте < 65 лет с ОФВ1 < 25% от предполагаемой после ингаляции бронхоидалаторов или с тяжелой легочной гипертензией. Цель трансплантации легкого – улучшить качество жизни, поскольку выживаемость увеличивается не всегда. 5-летняя выживаемость, после трансплантации из-за эмфиземы составляет 45–60%. Необходима пожизненная иммуносупрессия с соответсвующим риском развития опортунистической инфекции.
Эндобронхиальные клапаны
В некоторых центрах доступны эндобронхиальные клапаны, которые вызывают ателектаз эмфизематозных целевых областей легкого у отдельных пациентов, не имеющих коллатеральной вентиляции этих областей. Для некоторых пациентов установка эндобронхиального клапана является альтернативой операции по уменьшению объема легких.
Билет № 13
8. Хронический панкреатит (ХП) – хроническое полиэтиологическое воспаление поджелудочной железы, продолжающееся более 6 месяцев, характеризующееся постепенным замещением паренхиматозной ткани соединительной и нарушением экзо- и эндокринной функции органа.
Эпидемиология: чаще страдают мужчины среднего и пожилого возраста; частота у взрослых 0,2-0,6%
Основные этиологические факторы:
1) алкоголь – основной этиологический фактор (особенно при сочетании с курением)
2) заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей (хронический калькулезный и бескаменный холецистит, дискинезии желчевыводящих путей)
3) злоупотребление жирной, острой, соленой, перченой, копченой пищей
4) лекарственная интоксикация (в первую очередь эстрогены и ГКС)
5) вирусы и бактерии, попадающие в проток поджелудочной железы из ДПК через фатеров сосочек
6) травмы поджелудочной железы (при этом возможно склерозирование протоков с повышением внутрипротокового давления)
7) генетическая предрасположенность (часто сочетание ХП с группой крови О(I)
8) беременность на поздних сроках (приводит к сдавления поджелудочной железы и повышению внутрипротокового давления)
Патогенез хронического панкреатита:
В развитии хронического панкреатита основную роль играют 2 механизма:
1) чрезмерная активация собственных ферментов поджелудочной железы (трипсиногена, химотрипсиногена, проэластазы, липазы)
2) повышение внутрипротокового давления и затруднение оттока поджелудочного сока с ферментами из железы
В результате наступает аутолиз (самопереваривание) ткани поджелудочной железы; участки некроза постепенно замещается фиброзной тканью.
Алкоголь является как хорошим стимулятором секреции соляной кислоты (а она уже активируют панкреатические ферменты), так и приводит к дуоденостазу, повышая внутрипротоковое давление.
Классификация хронического панкреатита:
I. По морфологическим признакам: интерстициально-отечный, паренхиматозный, фиброзно-склеротический (индуративный), гиперпластический (псевдотуморозный), кистозный
II. По клиническим проявлениям: болевой вариант, гипосекреторный, астеноневротический (ипохондрический), латентный, сочетанный, псевдотуморозный
III. По характеру клинического течения: редко рецидивирующий (одно обострение в 1-2 года), часто рецидивирующий (2-3 и более обострений в год), персистирующий
IV. По этиологии: билиарнозависимый, алкогольный, дисметаболический, инфекционный, лекарственный
Клиника хронического панкреатита:
1) боль – может быть внезапной, острой или постоянной, тупой, давящей, возникает через 40-60 мин после еды (особенно обильной, острой, жареной, жирной), усиливается в положении лежа на спине и ослабевает в положении сидя при небольшом наклоне вперед, локализована при поражении головки - справа от срединной линии, ближе к правому подреберью, при поражении тела - по срединной линии на 6-7 см выше пупка, при поражении хвоста - в левом подреберье, ближе к срединной линии; в 30% случаев боль носит опоясывающий характер, еще в 30% - не имеет определенной локализации; половина больных ограничивают себя в приеме пищи из-за боязни болей
2) диспепсический синдром (отрыжка, изжога, тошнота, рвота); рвота у части больных сопровождают болевой синдром, многократная, не приносит никакого облегчения
3) синдром экзокринной недостаточности поджелудочной железы: «панкреатогенная диарея» (связана с недостаточным содержанием в выделенном панкреатическом соке ферментов, при этом характерно большое количество каловых масс, содержащих много нейтрального жира, непереваренных мышечных волокон), синдром мальабсорбции, проявляющийся рядом трофических нарушений (снижение массы тела, анемия, гиповитаминоз: сухость кожи, ломкость ногтей и выпадение волос, разрушение эпидермиса кожи)
4) синдром эндокринной недостаточности (вторичный сахарный диабет).
Диагностика хронического панкреатита:
1. Сонография поджелудочной железы: определение ее размеров, эхогенности структуры
2. ФГДС (в норме ДПК, как «корона», огибает поджелудочную железу; при воспалении эта «корона» начинает расправляться – косвенный признак хронического панкреатита)
3. Рентгенография ЖКТ с пассажем бария: контуры ДПК изменены, симптом «кулис» (ДПК выпрямляется и раздвигается, как кулисы на сцене, при значительном увеличении pancreas)
4. КТ – в основном используется для дифференциальной диагностики ХП и рака поджелудочной железы, т.к. их симптомы схожи
5. Ретроградная эндоскопическая холангиодуоденопанкреатография - через эндоскоп специальной канюлей входят в фатеров сосочек и вводят контраст, а затем делают серию рентгенограмм (позволяет диагностировать причины внутрипротоковой гипертензии)
6. Лабораторные исследования:
а) ОАК: при обострении - лейкоцитоз, ускорение СОЭ
б) ОАМ: при обострении - увеличение диастазы
в) БАК: при обострении - повышение уровня амилазы, липазы, трипсина
в) копрограмма: нейтральный жир, жирные кислоты, непереваренные мышечные и коллагеновые волокна
Лечение хронического панкреатита.
1. При обострении - стол № 0 в течение 1-3 дней, затем стол № 5п (панкреатический: ограничение жирной, острой, жареной, пряной, перченой, соленой, копченой пищи); вся пища вареная; питание 4-5 раз/сутки малыми порциями; отказ от употребления алкоголя
2. Купирование боли: спазмолитики (миолитики: папаверин 2% – 2 мл 3 раза/сут в/м или 2% – 4 мл на физрастворе в/в, дротаверин / но-шпа 40 мг 3 раза/сут, М-холиноблокаторы: платифиллин, атропин), анальгетики (ненаркотические: анальгин 50% – 2 мл в/м, в тяжелых случаях – наркотические: трамадол внутрь 800 мг/сут).
3. Антисекреторные препараты: антациды, блокаторы протонной помпы (омепразол по 20 мг утром и вечером), блокаторы Н2-рецепторов (фамотидин по 20 мг 2 раза/сут, ранитидин) – снижают секрецию желудочного сока, который является естественным стимулятором секреции поджелудочной железы
4. Ингибиторы протеаз (особенно при интенсивном болевом синдроме): гордокс, контрикал, трасилол, аминокапроновая кислота в/в капельно, медленно, на физрастворе или 5% растворе глюкозы, октреотид / сандостатин 100 мкг 3 раза/сут п/к
5. Заместительная терапия (при недостаточности экзокринной функции): панкреатин 0,5 г 3 раза/сут во время или после еды, креон, панцитрат, мезим, мезим-форте.
6. Витаминотерапия – для предупреждения трофических нарушений как результата синдрома мальабсорбции
7. Физиотерапия: ультразвук, синусомоделированные токи различной частоты, лазер, магнитотерапия (при обострении), тепловые процедуры: озокерит, парафин, грязевые аппликации (в фазе ремиссии)
Диспансерное наблюдение: 2 раза/год на уровне поликлиники (осмотр, основные лабораторные тесты, УЗИ).
9. СРК
Синдром раздраженного кишечника (СРК) характеризуется рецидивирующими болями или дискомфортом в животе, что сопровождается по меньшей мере двумя из ниже перечисленных признаков: связью с дефекацией, изменением частоты дефекации или с изменением консистенции каловых масс. Причина развития болезни остается неизвестной, патофизиология изучена недостаточно. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение носит характер симптоматического, включает рекомендации по питанию и лекарственную терапию, в т. ч. применение антихолинергических средств и средств, воздействующих на серотониновые рецепторы.
Этиология
Причина развития СРК остается неясной. При лабораторных, рентгеновских, гистологических исследованиях не удается обнаружить структурных нарушений. Эмоциональные факторы, факторы питания, прием некоторых лекарств способны уменьшать или усугублять симптомы болезни. В прежние годы заболевание рассматривали как чисто психосоматическое расстройство. И хотя психосоциальные факторы оказывают определенное влияние, патогенез СРК более корректно рассматривать с точки зрения комбинированного воздействия психосоциальных факторов и факторов, нарушающих физиологические функции кишечника.
Психосоциальные факторы
Психосоциальные нарушения достаточно распространены среди больных СРК, особенно среди обращающихся за медицинской помощью. У части пациентов выявляются тревожные расстройства, депрессия, либо соматизированное расстройство. Нередко имеются нарушения сна. Однако, стресс и эмоциональный конфликт не всегда совпадает с началом и повторением синдрома. У части больных СРК, по всей вероятности, имеется сформированное неправильное восприятие болезненного состояния (эмоциональные проблемы выражаются как симптомы со стороны ЖКТ – обычно в виде боли в животе). Оценивая пациента с СРК, особенно при рефрактерном течении, врач должен выявлять неразрешившиеся психологические проблемы пациента, в том числе возможное сексуальное или физическое насилие в прошлом. Психосоциальные факторы также оказывают влияние на результаты лечения СРК.
Изменения физиологии кишечника
Разнообразные изменения физиологии кишечника оказывают влияние на симптоматику СРК. Эти факторы включают нарушения моторики, повышенную висцеральную чувствительность (висцеральная гипералгезия) и различные генетические и внешние факторы.
Висцеральная гипералгезия – повышенная чувствительность кишечника к обычному растяжению стенки и обостренное восприятие боли в присутствии обычного количества кишечных газов. Гипералгезия может быть следствием перестройки нервной регуляции связи "кишечник-мозг". У некоторой части пациентов (по оценкам, у 1 из 7) симптомы СРК впервые возникают после перенесенного острого гастроэнтерита (постинфекционный СРК). У части пациентов с СРК отмечаются вегетативные расстройства. Однако у многие пациентов нет явных физиологических нарушений, но и при их наличии корреляции с выраженностью симптомов нет.
Развитие запора может объясняться замедлением, а развитие диареи – ускорением толстокишечного транзита. У части больных с запором снижено число высокоамплитудных пропульсивных сокращений толстой кишки, обеспечивающих продвижение содержимого на несколько сегментов. В других случаях избыточная двигательная активность сигмовидной кишки может способствовать замедлению транзита при функциональном запоре.
Дискомфортные ощущения в животе после приема пищи (постпрандиальные) можно объяснить усилением гастроколитического эффекта (сократительного ответа толстой кишки в ответ на прием пищи), появлением высокоамплитудных пропульсивных сокращений толстой кишки, висцеральной гипералгезией или комбинацией этих факторов. Прием жиров увеличивает проницаемость кишечника и усиливает гиперчувствительность. Прием пищи, богатой способными к ферментации олигосахаридами, дисахаридами, моносахаридами и полиолами (назывемые в совокупности ФОДМИП) слабо абсорбируются в тонком кишечнике и могут увеличивать перистальтику толстого кишечника и секрецию.
У женщин колебания уровня гормонов влияет на функции кишечника. Чувствительность прямой кишки повышается при менструации и не меняется в другие фазы менструального цикла. Половые гормоны оказывают слабое влияние на желудочно-кишечный транзит. Роль избыточного бактериального роста в тонкой кишке остается предметом дискуссий.
Клинические проявления
В большинстве случаев СРК впервые проявляется в подростковом возрасте и 20-е годы и протекает в виде обострений, сменяющихся ремиссиями различной продолжительности. В более пожилом возрасте заболевание проявляется реже. Пробуждение пациента во время сна от появления симптомов CPK нетипично. Симптомы часто провоцирует пища либо стресс.
У пациентов отмечаются дискомфортные ощущения в животе, существенно различающиеся по локализации и характеру; часто боль локализуется в нижней части живота, носит постоянный или схваткообразный характер и связана с дефекацией. Кроме того, появление боли или дискомфорта по времени связано с изменениями частоты стула (повышается при СРК с преобладанием диареи и снижается при СРК с преобладанием запора) и консистенции каловых масс (неоформленный или твердый и комковатый). Боль/дискомфорт, которые имеют связь с дефекацией с большой вероятностью указывают на кишечное происхождение симптомов. Если же они связаны с физической нагрузкой, движениями, мочеиспусканием, менструацией, то, как правило, имеют другое происхождение.
Хотя кишечные симптомы являются относительно стабильными у большинства пациентов, у некоторых может возникать чередование запоров и диареи. Также могут отмечаться расстройства дефекации (необходимость избыточного натуживания, императивные позывы, чувство неполного опорожнения прямой кишки), отхождение слизи, ощущение вздутия и избыточное отхождение газов. Нередко отмечаются признаки диспепсии. Характерны внекишечные проявления (например, общая слабость, фибромиалгия, нарушения сна, хроническая головная боль).
Диагностика
Оценка клинической картины на основе Римских критериев
Скрининговое обследование для выявления органических заболеваний с проведением лабораторных исследований и сигмо-, либо колоноскопии
Другие исследования при наличии симптомов тревоги (например, выделений крови из прямой кишки, похудания, лихорадки)
Диагностика СРК основана на определении типа нарушений стула, времени возникновения и характера боли и исключении других болезненных процессов путем проведения объективного обследования и рутинных диагностических тестов.
Тревожные симптомы
Диагностическое тестирование должно быть более интенсивным, когда следующие настораживающие симптомы присутствуют либо при первоначальном осмотре, или в любое время после установления диагноза:
Пожилой возраст
Лихорадка
Снижение веса
Ректальное кровотечение
Рвота
Дифференциальная диагностика
Так как у пациентов с СРК возможно развитие органической патологии, при появлении тревожных симптомов или новых проявлений, существенно отличающихся от уже существовавших при СРК, необходимо рассматривать вопрос о дополнительных исследованиях. Распространенные заболевания, которые можно принять за СРК включают
Непереносимость лактозы
Лекарственно-индуцированная диарея
Постхолецистэктомический синдром
Злоупотребление слабительными средствами
Паразитарные заболевания (например, жиардиаз)
Эозинофильный гастрит или энтерит
Микроскопический колит
Избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике
Целиакия
Раннее воспалительное заболевание кишечника
Однако при отсутствии воспаления кишечных дивертикулов симптоматика отстутствует, таким образом, их наличие не может объяснять СРК-подобные проявления.
Бимодальное распределение пациентов воспалительными заболеваниями кишечника по возрасту указывает на необходимость обследования как пациентов молодого, так и пожилого возраста. У больных в возрасте > 60 лет с острыми проявлениями необходимо исключать ишемический колит. У пациентов с запором без структурных изменений кишечника необходимо исключать гипотиреоз и гиперкальциемию. Если есть основания заподозрить наличие мальабсорбции, следует исключать тропическую спру, целиакию, болезнь Уиппла. Как причину запора с жалобами на затруднение дефекации необходимо рассматривать аноректальные расстройства.
К редким причинам диареи относятся гипертиреоз, медуллярный рак щитовидной железы, карциноидный синдром, гастринома и ВИПома. Однако эти причины диареи обычно сопровождаются объемами стула > 1000 мл ежедневно, что отличает их от СРК.
Здравый смысл и предостережения
| При отсутствии воспаления кишечных дивертикулов симптоматика отстутствует, таким образом, их наличие не может объяснять СРК-подобные проявления. |
Анамнез
Особое внимание следует уделять характеру боли, функции опорожнения кишечника, оценке внутрисемейных отношений, принимаемых лекарств и типа питания. Также важно оценивать общее эмоциональное состояние пациента, описание личных проблем и качества жизни. Более тесное общение между врачом и пациентом – ключ к успешной диагностике и лечению.
Римские критерии – стандартизированные клинические критерии диагностики СРК. Согласно римским критериям требуется наличие боли в животе в течение, по крайней мере, 1 дня/нед на протяжении последних 3 мес в сочетании с ≥ 2 из следующих признаков (1):
Боль, которая связана с дефекацией.
Боль связана с изменением частоты дефекации.
Боль связана с изменением консистенции стула.
Объективное обследование
Как правило, при осмотре не удается выявить патологических изменений. При пальпации живота может определяться болезненность, особенно в левом нижнем квадранте, иногда одновременно пальпируется болезенная сигмовидная кишка. Всем пациентам следует проводить пальцевое исследование прямой кишки, дополненное исследованием на скрытую кровь. У женщин оценка органов таза помогает исключить опухоли и кисты яичников, эндометриоз, симптомы которых могут напоминать СРК.
Обследование
Диагноз CРК может быть с достаточной уверенностью установлен, опираясь на Римские критерии, при условии отсутствия у пациента симптомов тревоги (например, выделения крови из прямой кишки, похудания, лихорадки и иных, которые могут указывать на другую патологию). Многие пациенты с CРК подвергаются излишним диагностическим исследованиям; однако необходимо провести общий анализ крови, биохимический анализ (включающий печеночные тесты), определить серологические маркеры целиакии (антитела класса IgА к тканевой трансглютаминазе и уровень IgA), провести исследование кала на яйца глист и паразиты (у пациентов с преобладанием диареи), определить уровни тиреотропного гормона и кальция у пациентов с запорами, а также провести сигмоскопию гибким эндоскопом или колоноскопию.
При проктосигмоскопии гибким эндоскопом продвижение инструмента и введение воздуха часто провоцируют спазм кишечника и появление боли. Слизистая оболочка и сосудистый рисунок при СРК выглядит неизмененным. Колоноскопия предпочтительна для пациентов > 50 лет с целью исключения полипов и опухолей толстой кишки. Пациентам с хронической диареей, в особенности, женщинам пожилого возраста, следует проводить биопсию слизистой для исключения микроскопического колита.
Дополнительные исследования (в частности, УЗИ, КТ, ирригоскопию, эндоскопию верхних отделов ЖКТ, рентгеновское исследование тонкой кишки) следует проводить только в случаях, когда имеются какие-либо другие объективные изменения. Исследование экскреции жира с калом проводится при подозрении на стеаторею. Обследование тонкого кишечника (например, энтероскопия, капсульная эндоскопия) рекомендуется при подозрении на мальабсорбцию. Обследование для исключения непереносимости углеводов или избыточного бактериального роста тонкой кишки также проводится при наличии соотвествующих проявлений.
Сопутствующие заболевания
У пациентов с СРК с течением времени могут развиться дополнительные желудочно-кишечные заболевания, и врач не должен пропустить появление соответствующих жалоб. Изменение симптоматики (например, локализации, типа и интенсивности боли, функции опорожнения кишечника, характеристик запор и понос) и появление новых признаков (например, диареи в ночное время) может служить сигналом присоединения другого заболевания. К другим проявлениям, требующим дополнительного обследования, относятся появление свежей крови в стуле, похудание, интенсивная боль в животе либо необычное вздутие живота, стеаторея или зловонный стул, лихорадка, озноб, рвота, примесь крови в рвотных массах, а также симптомы, которые нарушают ночной сон (например, боль, позывы к дефекации), а также прогрессирование клинических проявлений. У пациентов в возрасте > 40 лет вероятность присоединения физиологических заболеваний выше.
