2020-09-28
97
Антикоагулянтная терапия
Начальная антикоагулянтная терапия с последующим переводом на поддерживающую антикоагулянтную терапию показана пациентам с острой ТЭЛА для предотвращения увеличения тромба и дальнейшей эмболизации, а также образования новых тромбов. Антикоагулянтную терапию при острой ТЭЛА следует начинать каждый раз, когда серьезно подозревается ТЭЛА, пока риск кровотечения считается низким. В противном случае, антикоагулянтную терапию следует начинать, как только поставлен диагноз. Объективное преобладание пользы или вреда от лечения эмболии в более мелких субсегментарных сосудах (особенно бессимптомных и случайно обнаруженных эмболий) в настоящее время неизвестно, поэтому, возможно, в определенных условиях вред от лечения может превосходить его пользу. Тем не менее в настоящее время по-прежнему рекомендуется лечение. Основным осложнением антикоагулянтной терапии является кровотечение, поэтому пациенты должны подвергаться тщательному наблюдению для выявления кровотечений во время госпитализации.
|
|
|
Начальная антикоагулянтная терапия
Начальная антикоагулянтнаятерапия выбора для острой ТЭЛА включает
Внутривенное введение нефракционированного гепарина
Подкожно низкомолекулярный гепарин
Подкожное введение фондапаринукса
Ингибиторы фактора Ха (апиксабан и ривароксабан)
Внутривенное введение аргатробана для пациентов с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией
Нефракционированный гепарин для внутривенного введения имеет короткий период полувыведения (это полезно, когда возможность кровотечений считается выше, чем обычно); его действие нейтрализуется протамином. Согласно протоколу вводится начальный болюс нефракционированного гепарина с последующим введением доз гепарина до достижения активированного ЧТВ от 1,5 до 2,5-кратного значения от нормальных контрольных показателей (см. рисунок Дозировка гепарина в зависимости от массы тела пациента [Weight-based heparin dosing]). Поэтому применение нефракционированного гепарина требует проведения госпитализации. Также фармакокинетика нефракционированного гепарина относительно непредсказуема, что приводит к частым периодам избыточной антикоагуляции и недостаточной антикоагуляции, по причине чего требуется частая корректировка дозы. Несмотря на это, многие клиницисты предпочитают применение терапии нефракционированным гепарином внутривенно, особенно при проводимой или предполагаемой тромболитической терапии, или в случаях, когда пациенты подвергаются риску развития кровотечения, поскольку при наличии кровотечения короткий период полувыведения означает, что антикоагулянтный эффект препарата быстро завершится после окончания инфузии.
|
|
|
Дозировка гепарина в зависимости от массы тела пациента 
|
Низкомолекулярный гепарин для подкожного введения имеет имеет ряд преимуществ по сравнению с нефракционированным гепарином, в том числе
Высокая биодоступность
Дозирование по массе приводит к более предсказуемому антикоагулянтному эффекту, чем дозирование по массе нефракционированного гепарина
Простота использования (препарат можно применять один или два раза в сутки п/к)
Снижает частоту возникновения кровотечений
Потенциально лучшие исходы
Возможность для пациентов самостоятельно вводить инъекции препарата (тем самым обеспечивается возможность более ранней выписки из клиники)
Снижение риска возникновения гепарин-индуцированной тромбоцитопении по сравнению со стандартным нефракционированным гепарином
Для пациентов с почечной недостаточностью необходимо снижение и обязательное проведение последующей верификации соответствующей дозы путем контроля уровня сывороточного фактора Ха (уровень, на который ориентироваться: 0,5–1,2 МЕ/мл, измеренный через 3–4 ч после 4-й дозы). Использование низкомолекулярных гепаринов, как правило, противопоказано для пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина < 30 мл/мин). Действие низкомолекулярных гепаринов частично нейтрализуется протамином.
Побочные эффекты всех гепаринов включают:
Кровотечение
Тромбоцитопению (включая гепарин-индуцированную тромбоцитопению с возможностью тромбоэмболии);
Крапивницу
Анафилаксию (редко)
Кровотечения, вызванные избыточной гепаринизацией нефракционированным гепарином, можно лечить внутривенной инфузией максимум 50 мг протамина на 5 000 ед. нефракционированного гепарина, введённой в течение 15–30 мин. При избыточной гепаринизации низкомолекулярным гепарином можно применять протамин 1 мг в 20 мл физиологического раствора, вводимый в течении 10-20 мин, несмотря на то, что точная доза не определена, поскольку протамин частично нейтрализует инактивацию фактора Ха низкомолекулярным гепарином.
Фондапаринукс является новым антагонистом фактора Xа. Возможно использование при остром ТГВ и острой ТЭЛА вместо гепарина или низкомолекулярного гепарина. Кроме этого, препарат показан для предотвращения рецидивов у пациентов с поверхностным венозным тромбозом. Наблюдаемые исходы похожи на таковые для нефракционированного гепарина. Преимущества включают прием фиксированной дозы один или два раза в сутки, отсутствие необходимости контроля степени антикоагуляции и низкий риск тромбоцитопении. Дозы (в мг/кг 1 раз/день) составляют 5 мг для пациентов < 50 кг, 7,5 мг для пациентов от 50 до 100 кг и 10 мг для пациентов > 100 кг. Доза фондапаринукса уменьшается на 50%, если клиренс креатинина составляет от 30 до 50 мл/мин. Препарат противопоказан, если клиренс креатинина < 30 мл/мин.
Другие, более новые, ингибиторы фактора Xa апиксабан, ривароксабан и эндоксабан имеют преимущество, поскольку при этом возможно назначение пероральных фиксированных доз и использование в качестве поддерживающей антикоагулянтной терапии без необходимости лабораторного мониторинга антикоагулянтного эффекта. Они также имеют мало негативных реакций с другими препаратами, хотя противогрибковая терапия азолом и более давние способы лечения ВИЧ (ингибиторы протеаз) будут повышать уровень лекарственного средства, ингибирующего пероральный фактор Xa, а некоторые антиконвульсанты и рифампицин будут снижать уровень лекарственного средства, ингибирующего пероральный фактор Xa. Хотя ривароксабан и апиксабан не требуют совмещения с парентеральным антикоагулянтом при использовании в качестве начальной терапии, эдоксабан требует применения парентерального антикоагулянта в течение 5–10 дней.
|
|
|
Снижение дозы показано для пациентов с почечной недостаточностью. Апиксабан можно применять у пациентов с почечной недостаточностью, а последние данные свидетельствуют о его безопасности применения пациентами, находящимся на гемодиализе.
Антикоагулянтная терапия пероральными ингибиторами фактора Ха (ривароксабан, апиксабан, эдоксабан) возможна при использовании андексанета, хотя в настоящее время этот препарат не является широкодоступным. Кроме того, период полувыведения новейших ингибиторов фактора Ха намного короче, чем период полувыведения варфарина. Если развивается кровотечение, при котором требуется устранение действия препарата, можно рассмотреть использование 4-факторного концентрата протромбинового комплекса, а также рекомендуется консультация специалиста-гематолога.
Безопасность и эффективность этих препаратов для пациентов с ТЭЛА, осложненной тяжелой формой сердечно-легочной недостаточности, еще не изучены, поэтому у данных пациентов для антикоагуляции следует использовать парентеральные препараты, пока не будет достигнуто значительное улучшение сердечно-легочной функции.
Прямой ингибитор тромбина дабигатран также оказался эффективным при лечении острого ТГВ и ТЭЛА. Идаруцизумаб доказал свою эффективность в реверсии действия дабигатрана.
В заключение для антикоагуляционной терапии у пациентов с подозрением или подтверждённой гепарин-индуцированной тромбоцитопенией можно использовать внутривенное введение аргатробана или подкожное введение фондапаринукса. В настоящее время у пациентов с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией изучается возможность использования новых пероральных антикоагулянтов, впрочем, после восстановления уровня тромбоцитов эти медикаменты производят впечатление безопасных.
Поддерживающая антикоагулянтная терапия
Поддерживающая антикоагулянтная терапия показана для снижения риска увеличения тромба или его эмболизации и снижения риска тромбообразования. Препараты выбора при поддерживающей антикоагуляционной терапии включают
|
|
|
Пероральные антагонисты витамина K (варфарин в США)
Пероральные ингибиторы фактора Ха (апиксабан, ривароксабан, эдоксабан)
Пероральный прямой ингибитор тромбина (дабигатран)
Редко подкожный низкомолекулярный гепарин
Варфарин является эффективным вариантом перорального антикоагулянта пролонгированного действия, который используется уже несколько десятилетий, но по ряду причин очень неудобен. Для большинства пациентов варфарин назначается в тот же день, что и терапия гепарином (или фондапаринуксом), используемая для начальной антикоагуляции. Терапия гепарином (или фондапаринуксом) должна назначаться совместно с терапией варфарином в течение минимум 5 дней и продолжаться до тех пор, пока показатели МНО не будут находиться в терапевтическом диапазоне (от 2,0 до 3,0) не менее 24 ч.
Основными недостатками варфарина являются необходимость периодического контроля МНО с частой корректировкой дозы и лекарственных взаимодействий. Врачам при назначении варфарина следует с осторожностью относиться к вопросу лекарственного взаимодействия; у пациентов, принимающих варфарин, практически любой новоназначенный препарат должен быть проверен.
Кровотечение – это наиболее частое осложнение терапии варфарином; наибольший риск кровотечения имеется у пациентов старше 65 лет и имеющих сопутствующие заболевания (особенно сахарный диабет, недавно перенесенный инфаркт миокарда, с гематокритом ниже 30% или уровнем креатинина > 1,5 мг/дл) и инсультом или желудочно-кишечным кровотечением в анамнезе. Кровотечение может быть остановлено использованием витамина K 2,5-10 мг внутривенно или перорально, а при неотложном состоянии – использованием свежезамороженной плазмы или новых лекарственных форм концентрата (комплексный концентрат протромбина), содержащих фактор II (протромбин), фактор VII, фактор IX, фактор Х, белок С, белок S. Витамин К может приводить к гиперемии, локальной болезненности и редко – к анафилаксии.
Если варфарин назначается до восстановления количества тромбоцитов, у пациентов с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией может развиваться варфарин-индуцированный некроз, опасное для жизни осложнение терапии варфарином. Исходя из этих соображений, а также благодаря разработке более целесообразных пероральных антикоагулянтов, вполне вероятно, что использование варфарина в ближайшие годы значительно уменьшится.
Здравый смысл и предостережения
| У пациентов, принимающих варфарин, практически любой новоназначенный лекарственный препарат должен быть проверен на потенциальные взаимодействия. |
Пероральные ингибиторы фактора Ха, антикоагулянты апиксабан и ривароксабан, могут применяться как для начальной, так и для поддерживающей антикоагулянтной терапии (см. таблицу Оральные антикоагулянты [Oral Anticoagulants]). Эти препараты более удобны, чем варфарин благодаря их фиксированному дозированию и отсутствию необходимости лабораторного мониторинга, а также из-за меньшего количества реакций при взаимодействии с другими медикаментами. В клинических испытаниях ривароксабан (1, 2), апиксабан (3) и эдоксабан (4) были столь же эффективны (в исследовании с не меньшей эффективностью), как и варфарин для профилактики рецидивов ТГВ и ТЭЛА. Мета-анализ крупномасштабных рандомизированных контролируемых клинических испытаний III фазы указывает на то, что частота значимых кровотечений, включая внутричерепное кровотечение, была значительно ниже при применении пероральных антикоагулянтов, ингибиторов фактора Ха, чем во время применения препарата варфарина (5). Другим преимуществом как ривароксабана, так и апиксабана является то, что после лечения пациентов в течение 6–12 мес дозы могут быть снижены (10 мг перорально 1 раз в день ривароксабана и 2,5 мг перорально 2 раза в день апиксабана).
Использование эдоксабана предполагает, чтобы предшествующие 5–10 дней пациент получал обычный или низкомолекулярный гепарин.
Прямой ингибитор тромбина дабигатран может также использоваться при поддерживающей антикоагулянтной терапии. Как и в случае с эдоксабаном, перед началом лечения дабигатраном необходимо в течение 5–10 дней провести терапию нефракционированным гепарином или гепарином с низкой молекулярной массой. На фоне применения дабигатрана клинически значимое кровотечение наблюдалось в меньшей степени, чем на фоне лечения варфарином. Использование дабигатрана в качестве поддерживающей терапии имеет те же преимущества и недостатки, что и применение ингибиторов фактора Ха.
Необходимость первоначального лечения гепарином перед назначением эдоксабана или дабигатрана является отражением того, как проводились клиническе испытания.
Подкожно вводимый низкомолекулярный гепарин в основном используется для пациентов с высоким риском раковых заболеваний или пациентов с рецидивирующей ТЭЛА без ответа на другие антикоагулянты. Последние данные (результаты клинического исследования SELECT-D) свидетельствуют об эффективности препарата ривароксабана при лечении пациентов со злокачественными новообразованиями (6).
Применение аспирина исследовано для долгосрочной поддерживающей терапии. Он оказался более эффективным, чем плацебо, но менее эффективным, чем все остальные доступные антикоагулянты. Ривароксабан по 10 мг один раз в день продемонстрировал свою эффективность в снижении рецидивов ТГВ/ТЭЛА и такую же, как аспирин, безопасность у пациентов, до этого получавших антикоагулянтную терапию в течение 6–12 мес (7).
Продолжительность антикоагуляционной терапии
Продолжительность поддерживающей антикоагуляционной терапии при ТЭЛА зависит от множества факторов (например, факторов риска развития ТЭЛА, риска кровотечений) и может варьировать от 3 мес. до пожизненной терапии. При очевидно преходящих факторах риска (например, иммобилизации, недавнее хирургическое вмешательство, травма) требуется только 3 месяца лечения. Для пациентов с неспровоцированной ТЭЛА, пациентов с более стабильными факторами риска ТЭЛА (например, раковыми заболеваниями, тромбофилическими нарушениями), и пациентов с рецидивирующей ТЭЛА может быть полезным применение пожизненной антикоагулянтной терапии, обеспечивающей слабый или средний риск кровотечения. У многих пациентов степень риска менее ясна (например, попадающих под влияние менее значительного фактора преципитации, такого как 4-часовой перелет); для них, вместо полного прекращения приема ривароксабана или апиксабана через 6 месяцев, может быть уменьшена дозировка.
Факторы риска кровотечений включают следующие условия:
Возраст > 65 лет
Предыдущие кровотечения;
Тромбоцитопения
Антитромбоцитарная терапия
Слабый контроль антикоагулянтом;
Частые падения;
Печеночная недостаточность
Алкогольная зависимость
Недавние хирургические вмешательства
Уменьшение функциональной способности;
Инсульт в анамнезе;
Сахарный диабет
Анемия
Рак
Почечная недостаточность
Слабый риск кровотечения определяется как отсутствие факторов риска кровотечения, средний риск кровотечения определяется как наличие одного фактора риска, и высокий риск кровотечения определяется как наличие двух или более факторов риска.
Как было описано выше, после 6 месяцев лечения ривароксабаном или апиксабаном, дозировка может быть уменьшена.
Быстрое уменьшение тромбообразований
При острой ТЭЛА, сопровождающейся гипотонией, которая не исчезает после инфузионной терапии (массивная ТЭЛА), должна рассматриваться возможность элиминации сгустка с помощью эмболэктомии или его растворения с помощью тромболитической терапии, проводимой внутривенно через иглу или катетер. Очевидными кандидатами на эти процедуры являются пациенты с гипотензией, требующие применения вазопрессорной терапии. Пациенты с систолическим АД < 90 мм рт. ст. длительностью не менее 15 мин имеют гемодинамические нарушения, они также должны рассматриваться для применения этих методов.
Несмотря на то, что пациентам со средней степенью дисфункции ПЖ (на основании клинических, ЭКГ или ЭХО-кардиографических данных) обычно рекомендуется только антикоагуляция, тромболитическая терапия или эмболэктомия могут потребоваться тогда, когда имеется нарушение работы ПЖ и/или тяжёлая гипоксемия даже в отсутствие гипотонии, в частности, когда ухудшение состояния может быть предположительно связано с увеличением частоты сердечных сокращений или снижением насыщения кислородом крови или артериального давления.
Системная тромболитическая терапия
Системная тромболитическая терапия альтеплазой (при помощи тканевого активатора плазминогена [tPA]) представляет собой неинвазиный путь быстрого восстановления легочного кровотока, но долгосрочные преимущества однозначно не превышают риск кровотечений. Несмотря на это, большинство экспертов согласны, что системная тромболитическая терапия должна назначаться пациентам с гемодинамическими нарушениями, особенно в случаях, если они тяжелые. Хотя ни одно проспективное рандомизированное исследование системной тромболитической терапии не показало улучшение выживаемости у пациентов с субмассивной ТЭЛА, некоторые специалисты рекомендуют прием тромболитиков, особенно когда у пациентов также наболюдаются многочисленные или крупные тромбы, очень тяжелая дисфункция ПЖ, отмечается тахикардия, клинически значимая гипоксемия, и другие сочетанные заболевания, такие как остаточный тромб в нижней конечности, положительные значения тропонина и/или повышение мозгового натрийуретического пептида. Другие специалисты считают, что тромболитическая терапия применима только для пациентов с массивной (высокой степенью риска) ТЭЛА. Стрептокиназа и урокиназа, как правило, больше не используются.
Абсолютные противопоказания к применению тромболитиков включают:
Геморрагический инсульт в анамнезе
Ишемический инсульт в течение года
Активное внешнее или внутреннее кровотечение любой этиологии;
Внутричерепная травма или хирургическое вмешательство в течение 2 мес.;
Интракраниальная опухоль
Определенные хирургические вмешательства в течение предыдущих нескольких дней
Относительные противопоказания включают в себя следующее:
Недавно перенесенное хирургическое вмешательство (≤ 10 суток);
Геморрагический диатез (как при печеночной недостаточности);
Беременность
Недавние пункции крупных и недоступных для компрессии вен (например, подключичной или внутренней яремной вены);
Недавняя катетеризация бедренной артерии (примерно ≤ 10 суток);
Язвенная болезнь или иные заболевания, повышающие риск кровотечения;
Тяжелая гипертензия (систолическое АД >180 мм рт. ст., диастолическое АД >110 ммрт. ст.)
Травма головы, вызванная индуцированным ТЭЛА обмороком, даже если КТ головного мозга в норме
За исключением случаев сопутствующего геморрагического инсульта, у пациентов с массивной ТЭЛА, которые имеют "абсолютные противопоказания" к тромболитической терапии, иногда применяется эта терапия, если при иных обстоятельствах ожидается смертельный исход. У пациентов с относительными противопоказаниями решение назначить системные тромболитики зависит от индивидуальных факторов пациента.
В США альтеплаза (tPA) используется для системной тромболитической терапии (см. таблицу Схемы системного тромболизиса [Regimens for Systemic Thrombolysis]). Стрептокиназа и урокиназа больше не используются при острой ТЭЛА.
В США при назначении системных тромболитиков обычно прекращают прием гепарина после начальной нагрузочной дозы. Тем не менее, в Европе прием гепарина часто продолжают, и не существует четкого определения, какой метод является предпочтительным. Должен учитываться риск кровотечений.
При возникновении кровотечения вводится криопреципитат или свежезамороженная плазма крови. Доступные участки венозного доступа, в которых наблюдается кровотечение, можно подвергнуть компрессии. Возможность кровотечений после системного тромболизиса привела к увеличению применения катетерного тромболизиса, поскольку в этом случае используются гораздо более низкие дозы тромболитических препаратов.
Катетер-направленная терапия
При терапии ТЭЛА с использованием управляемого катетера (тромболитики, эмболэктомия) используется катетер, размещенный в легочной артерии для разрушения и/или лизиса тромба. Применяется для лечения массивной ТЭЛА. Показания для лечения субмассивной ТЭЛА в настоящее время разрабатываются. К настоящему времени, исследования, в том числе проспективные рандомизированные клинические испытания, продемонстрировали, что подобный подход ведет к улучшению соотношения ПЖ/ЛЖ за 24 ч по сравнению с только антикоагулянтной терапией. Другие исходы и безопасность катетерной терапии по сравнению с системным тромболизисом в настоящее время исследуются.
Тромболитическая терапия ТЭЛА с использованием катетера, осуществляется посредством стандартной процедуры катетеризации правых отделов сердца/легочной артериографии легочной артерии, и тромболитики доставляются непосредственно в крупные проксимальные эмболы через катетер. Наиболее полно изучен метод с использованием высокочастотного маломощного УЗИ для облегчения доставки тромболитиков. УЗИ ускоряет тромболитический процесс путем разделения нитей фибрина и увеличения проницаемости тромба для литического препарата. Стандартная доза составляла 20–24 мг tPA в течение 15 и более часов, но недавно было показано, что при использовании этой техники эффективны и более низкие дозы и более короткие периоды времени.
Другие методы включают аспирационную эмболэктомию с использованием катетер-направленного вихревого всасывания, иногда в сочетании с экстракорпоральным шунтированием. Эмболэктомия с использованием катетер-направленного вихревого всасывания отличается от системного тромболизиса и тромболитической терапии ТЭЛА на основе катетера тем, что не требует большего отверстия катетера, и отсасываемая кровь должна быть перенаправлена обратно в вену (обычно в бедренную). Лучшими кандидатами являются пациенты с кавальным, правопредсердным или правожелудочковым транзитными тромбами. Легочные артерии остаются труднодоступными для существующих на данный момент устройств. Венозно-артериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация (ECMO) может быть использована в качестве процедуры спасения для тяжело больных пациентов с острой ТЭЛА, независимо от того, какие еще методы лечения используются. В настоящее время изучаются другие более мелкие всасывающие устройства.
Хирургическая эмболэктомия
Хирургическая эмболэктомия показана пациентам с ТЭЛА, у которых, несмотря на симптоматическую терапию, сохраняется артериальная гипотензия (стойкое снижение систолического АД ≤ 90 мм рт.ст. после инфузионной терапии и кислородотерапии или назначения вазопрессоров) или существует угроза остановки сердца или дыхания. Хирургическая эмболэктомия должна рассматриваться в случаях, когда противопоказано использование тромболизиса; в этих случаях может быть также рассмотрена катетер-направленная вихревая эмболэктомия, и, в зависимости от местных ресурсов и клинического опыта, применена перед хирургической эмболэктомии. Хирургическая эмболэктомия по всей вероятности увеличивает выживаемость пациентов с массивной ТЭЛА, но не имеет широкой распространенности. Как и в случае с катетер-опосредованной экстракцией тромба/сгустка, решение о проведении эмболэктомии и выбор техники зависит от наличия местных ресурсов и опыта работы в данном учреждении.
Экстракорпоральная мембранная оксигенация
Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) все чаще используется при молниеносной острой ТЭЛА, когда тромболизис противопоказан или неэффективен. ЭКМО может играть роль моста к хирургической эмболэктомии или терапии с использованием управляемого катетера либо поможет выиграть время для положительной динамики только с помощью антикоагуляции.
Профилактика
Профилактика острой венозной тромбоэмболии
Предотвращение ТЭЛА – это предотвращение тромбоза глубоких вен (ТГВ); потребность в ней зависит от рисков пациента, включающих:
Тип и продолжительность хирургического вмешательства;
Сопутствующие заболевания, включая раковые заболевания и гиперкоагуляционные нарушения;
Наличие центрального венозного катетера;
ТГВ или ТЭЛА в анамнезе
Лежачие пациенты и пациенты, подвергающиеся хирургическим, особенно ортопедическим, вмешательствам, имеют преимущество, т. к. риски у большинства таких пациентов могут быть идентифицированы до того, как сформируется тромб (см. таблицу Оценка риска тромбоза [Risk Assessment for Thrombosis]). Профилактические мероприятия включают назначение нефракционированного гепарина в малых дозах, низкомолекулярных гепаринов, варфарина, фондапаринукса, пероральных антикоагулянтов (например, ривароксабана, апиксабана), использование компрессионных приборов или эластических компрессионных чулок.
Выбор препарата или устройства зависит от различных факторов, в том числе от популяции пациентов, предполагаемого риска, противопоказаний (таких, как риск кровотечений), относительных затрат и от простоты использования. Американская коллегия специалистов в области торакальной медицины (American College of Chest Physicians) опубликовала комплексные научно обоснованные рекомендации для профилактики острого ТГВ, в том числе продолжительность профилактики у пациентов с хирургическим и нехирургическим вмешательством и во время беременности (The American College of Chest Physicians Guidelines on Prevention of Thrombosis). Необходимость профилактики изучалась у многочисленных популяций пациентов.
Тип хирургического вмешательства, а также специфические факторы пациентов определяют риск возникновения ТГВ. Независимые факторы риска включают:
Возраст ≥60 лет
ТГВ или ТЭЛА в анамнезе;
Рак
Анестезия ≥ 2 ч;
Постельный режим ≥ 4 дней;
Мужской пол
Пребывание в стационаре ≥ 2 дней;
Сепсис
Беременность или послеродовое состояние;
Центральный венозный доступ;
ИМТ > 40;
Шкала Caprini обычно используется для стратификации риска ТГВ и определения необходимости профилактики ТГВ у хирургических пациентов (см. таблицу Профилактика на основе оценки Caprini [Risk Assessment for Thrombosis]).
Необходимость профилактики ТГВ базируется на шкале оценки рисков (см. таблицу Оценка риска тромбоза [Prophylaxis Based on Caprini Score]). Соответствующие превентивные меры, начиная от раннего вставания после операции до использования гепарина, зависят от общей суммы баллов.
Схемы лечения для профилактики легочной тромбоэмболии
При профилактике ТГВ обычно после хирургического вмешательства начинают медикаментозную терапию с целью предотвращения интраоперационного кровотечения. Однако предоперационная профилактика также эффективна.
У большинства хирургических пациентов низкодозовый нефракционированный гепарин назначается в дозах 5000 ед. подкожно от 8 до 12 часов в течение 7-10 дней или до тех пор, пока пациент не сможет полноценно передвигаться. Иммобилизованные пациенты, не подвергшиеся оперативному вмешательству, должны получать 5 000 ЕД подкожно каждые 8–12 ч до выписки из стационара.
Дозирование низкомолекулярного гепарина для для профилактики ТГВ зависит от конкретного препарата (эноксапарин, далтепарин, тинзапарин). Низкомолекулярные гепарины для профилактики ТГВ и ТЭЛА не менее эффективны, чем низкодозовый нефракционированный гепарин.
Фондапаринукс 2,5 мг п/к (подкожно) 1 раз/день является таким же эффективным, как и низкомолекулярный гепарин при ортопедических операциях и в других обстоятельствах. Препарат является селективным ингибитором фактора Xa.
Варфарин обычно эффективен и безопасен в дозе от 2 до 5 мг перорально 1 раз/день или в дозе, подобранной таким образом, чтобы поддерживать МНС от 2 до 3 у пациентов, которые перенесли тотальную замену тазобедренного или коленного сустава. Их до сих пор используют некоторые врачи-ортопеды для профилактики у таких пациентов, но все чаще они заменяются использованием новых пероральных антикоагулянтов.
Ривароксабан, пероральный ингибитор фактора Xa, используется для профилактики острых ТГВ/ТЭЛА у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование коленного или тазобедренного сустава. Препарат принимают в дозе 10 мг перорально 1 раз/день. Возможность его использования у других пациентов (хирургических и нехирургических) в настоящее время изучается.
Апиксабан, пероральный ингибитор фактора Xa, используется для профилактики острых ТГВ/ТЭЛА у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование коленного или тазобедренного сустава. Доза составляет 2,5 мг перорально 2 раза в сутки. Как и для ривароксабана, возможность использования этого препарата для других типов пациентов в настоящее время исследуется.
Устройства для профилактики легочной тромбоэмболии
Для предотвращения ТЭЛА могут использоваться фильтры нижней полой вены, чередующаяся пневматическая компрессия (также известная как устройства для секвенциальной компрессии [SCD]) и последовательная эластическая компрессия при помощи носков, либо по отдельности, либо в комбинации с лекарственными препаратами. Используются ли эти устройства самостоятельно, или же в комбинации, зависит от конкретных показаний.
