Раздел III. «опухоли органов грудной клетки»

ТЕМА 1. РАК ЛЕГКОГО.

 

ЦЕЛЕВЫЕ УСТАНОВКИ (Начальный этап обучения)

ЗНАТЬ:

1. Статистические данные о заболеваемости раком легкого.

2. Способствующие факторы и меры профилактики опухоли.

3. Патологоанатомическую характеристику.

4. Семиотику и патогенез симптомов.

5. Методы обследования больных.

6. Общие принципы лечения.

 

УМЕТЬ:

1. Собрать анамнез у больного раком легкого.

2. Провести физикальное обследование больного.

3. Обнаружить патологическое изменения на рентгенограмме больного раком легкого.

(Последующий этап обучения)

ЗНАТЬ:

1. Закономерности роста и метастазирования рака легкого.

2. Клинические формы рака легкого.

3. Систему обследования больных с подозрением на центральный и периферический рак легкого.

4. Методы дополнительного обследования для установления степени распространения рака легкого.

5. Систему скрининга на рак легкого.

6. Рентгенологические признаки ателектаза.

 

УМЕТЬ:

1. Наметить план обследования конкретного больного с подозрением на рак.

2. Прочесть рентгенограмму, типичную томограмму и бронхограмму больного раком легкого.

3. Провести дифференциальный диагноз центрального рака легкого на основании клинических и рентгенологических данных.

 

ИМЕТЬ НАВЫК:

1. Проведения обследования больного с подозрением на рак легкого.

2. Составления плана обследования больного с подозрением на рак легкого.

3. Проведения дифференциальной диагностики рака легкого и других онкологических и неонкологических заболеваний.

4. Выбора метода лечения больного раком легких в зависимости от гистологического варианта опухоли.

5. Заполнения учетной документации на больного с диагностированным раком легкого.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

ЗАПОМНИТЕ:

1. Правое легкое состоит из 3 долей, которые включают 10 сегментов, левое – из 2 долей, содержащих 9 сегментов.

2. Косая междолевая щель проецируется по линии, соединяющей верхнюю точку купола диафрагмы с серединой корня легкого.

3. На рентгенограмме структура корня неоднородна, в ней различимы тени элементов корня.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. У больного ателектаз переднего сегмента верхней доли правого легкого. В каком участке грудной клетки обнаруживают притупление перкуторного звука и свистящие хрипы?

2. Как отличить ателектаз верхушечного сегмента нижней доли от ателектаза заднего сегмента верхней доли?

3. Чем обусловлено затемнение верхней доли, если корень легкого смещен кверху?

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ЗАПОМНИТЕ:

1. В развитых странах рак легкого занимает 1- е место по частоте. Заболеваемость им возрастает.

2. У мужчин рак легкого встречается в 7 – 10 раз чаще, чем у женщин.

3. Основными факторами, способствующими возникновению рака легкого, являются курение, техногенное загрязнение атмосферного воздуха и профессиональные вредности.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Рак легкого, встречавшийся редко в начале столетия, сейчас вышел на первое место по частоте. Чем это объяснить?

2. Мужчины чаще заболевают раком легкого, чем женщины. Объясните почему?

3. Несмотря на мало загрязненный атмосферный воздух, заболеваемость раком легкого сельских жителей почти так же высока, как и городских. Объясните почему?

 

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ЗАПОМНИТЕ:

1. Центральным называют рак, возникающий в главных, долевых и сегментарных бронхах, периферическим – рак, исходящий из бронхов меньшого калибра (субсегментарных).

2. Наблюдается эндобронхиальный, перибронхиальный и смешанный характер роста центрального рака легкого.

3. По гистологическому строению различают плоскоклеточный, железистый, крупноклеточный и мелкоклеточный рак легкого.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Для центрального рака легкого характерны три формы опухолевого роста. При какой форме роста центральный рак легкого должен иметь наиболее яркую клиническую картину?

2. Чем объяснить возникновение плоскоклеточного рака из железистого эпителия слизистой бронхов?

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ЗАПОМНИТЕ:

Для центрального рака легкого характерна триада симптомов кашель, кровохарканье, одышка. Часто встречается лихорадка, боль в грудной клетке, мокроты немного.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА:

1. Объясните, всегда ли при центральном раке легкого имеется указанная триада симптомов? И почему?

 

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

ЗАПОМНИТЕ:

1. Быстротечный пневмонит характерен для эндобронхиального рака легких. Течение его напоминает острое респираторное заболевание.

2. Круглая опухоль длительное время протекает бессимптомно, но легко обнаруживается при флюорографии.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Какие из клинических форм рака легкого характеризуются наиболее яркой клинической картиной?

2. Какой процент больных раком легкого можно выявить на профилактических осмотрах при четкой работе флюорографических кабинетов?  

          

КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

 

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РАК:

а) эндобронхиальный,

б) перибронхиальный узловой,

в) разветвленный,

 

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ РАК:

а) круглая опухоль,

б) пневмониеподобный,

в) рак верхушки легкого (рак Пенкоста),

г) полостной рак.

 

АТИПИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

а) медиастинальная,

б)  милиарный карциноматоз легких,

в) мозговая,

г) костная,

д) печеночная и др.

 

ДИАГНОСТИКА

ЗАПОМНИТЕ:

1. Стойкий, мучительный кашель, повторные респираторные заболевания, кровохарканье, субфебрилитет, боль в грудной клетке требуют исключения рака легкого.

2. При раке легкого можно обнаружить ослабление перкуторного звука, хрипы или крепитацию.

3. Основными рентгенологическими проявлениями рака легкого являются ателектаз, или гиповентиляция доли или сегмента, или очаговая тень с неровными контурами.  

4. Томографическими признаками рака являются культя или неровное сужение бронха.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Объясните, в каких случаях при наличии "сигналов тревоги" диагноз рака легкого может быть установлен на основании клинических данных без рентгенологического и бронхологического обследования?

2. Объясните, в каких случаях полное отсутствие объективных признаков не исключает рака легкого?

3. У больного при рентгенологическом обследовании выявлено ограниченное затемнение легкого. На основании, каких рентгенологических особенностей удается отличить ограниченное затемнение, обусловленное ателектазом, от воспалительной инфильтрации?

4. В диагностике рака легкого используются рентгенологические, эндоскопические методы, ультразвуковые методы. Какой комплекс исследования необходим для распознания:

а) центрального рака,

б) периферического рака?

 

ЛЕЧЕНИЕ

ЗАПОМНИТЕ:

1. Радикальным методом лечения рака легкого является оперативное вмешательство.

2. Лучевая и химиотерапия оказывают заметный паллиативный эффект, но радикальным методом лечения рака легкого не являются.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Почему при раке легкого нельзя ограничиться удалением опухоли в пределах здоровых тканей?

2. Целесообразно ли применение следующих комбинаций химиопрепаратов:  

а) циклофосфан, эмбихин, тиофосфамид,

б) нитрозометилмочевина,          

в) циклофосфан, 5-фторурацил, винкристин, адриамицин?

 

КРАТКИЕ СПРАВОЧНЫЕ МАТЕТИАЛЫПО ТЕМЕ.

                                                     

АТЕЛЕКТАЗ – безвоздушный спавшийся участок легкого, возникающий при закупорке бронха.

ГРУППА ПОВЫШЕННОГО РИСКА – лица, у которых вероятность возникновения рака значительно выше, чем у остального населения. В эту группу по раку легкого относят мужчин старше 40 лет, интенсивно курящих в течение продолжительного времени, больных хронической пневмонией, а также людей, длительно работающих с хромом, никелем, асбестом.

КАРТА ПОЛИЦЕВОГО УЧЕТА – специальная учетная форма, которую заводят на каждого человека старше 12 лет, проживающего на территории обслуживания флюорографического кабинета.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ БРОНХА – метод забора материала для цитологического исследования. Применяется при периферическом раке легкого.

КОРЕНЬ ЛЕГКОГО – совокупность крупных кровеносных сосудов и бронхов, расположенных в области ворот легкого. На рентгенограмме имеет вид неоднородного затемнения, прилегающего к средней части средостения.

КРУГЛАЯ ТЕНЬ – рентгенологический термин, которым обозначаются затемнения в легких округлой формы. Характерный рентгенологический признак периферического рака.

ЛОБЭКТОМИЯ – удаление доли легкого. Показана при периферическом раке и раке сегментарного бронха без метастазов в бронхолегочные лимфатические узлы.

МЕЛКИМИ ФРАКЦИЯМИ ОБЛУЧЕНИЕ – метод лучевого облучения рака легкого с ежедневной дозой по 2,0-2,5 Гр на поле. Суммарная доля на очаг – 60-70 Гр, дается в течение 20-25 дней.

ПЕРИБРОНХИАЛЬНЫЙ РАК – опухоль, растущая преимущественно вне просвета бронха.

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ РАК – опухоль, исходящая из бронхов размером меньше сегментных.

ПНЕВМОНЭКТОМИЯ – удаление всего легкого. Показана при центральном раке.

РАЗВЕТВЛЕННЫЙ РАК – опухоль, развивающаяся как со стороны слизистой бронха, так и кнаружи от его стенки.

"РЕНТГЕНОПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ ЛИЦА – люди, у которых при флюорографии случайно обнаружено затемнение в легких.

СИНДРОМ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ ОСТЕОАРТРОПАТИИ - (Мари-Бамбергера) – утолщение и склероз длинных трубчатых костей дистальных отделов конечностей, колбовидное утолщение концов пальцев кисти, изменение ногтей по типу "часовых стекол", боли в суставах. Является признаком хронического легочного заболевания, в том числе рака.

СКАРИФИКАТОР – струна, которой при катетеризации бронха через бронхоскоп скарифицируют периферическую опухоль.

СТАРЫЕ ФОРМЫ ТРОМБОЦИТОВ – разновидность кровяных пластинок, содержащих обильную грубую грануляцию и узкий ободок гиалиновой цитоплазмы.

ТРАНСТОРАКАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ – пункция опухоли через грудную стенку. Применяется при периферическом раке.

УКРУПНЕННЫМИ ФРАКЦИЯМИ ОБЛУЧЕНИЕ – метод лучевой терапии ежедневными дозами 4-5 Гр. Суммарную дозу 20-25 Гр дают в течение 5 дней. Применяется перед радикальной операцией.

ФЛЮОРОТЕКА – картотека флюорографических снимков "рентгеноположительных" лиц и лиц групп повышенного риска.

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РАК – опухоли, исходящие из главных, долевых, сегментарных бронхов. Расположены в прикорневой зоне.

ЭНДОБРОНХИАЛЬНЫЙ РАК – опухоль, растущая в просвет бронха.