Тема 2. РАК пищевода

 

ЦЕЛЕВЫЕ УСТАНОВКИ

ЗНАТЬ:

1. Способствующие факторы и меры профилактики рака пищевода.

2. Формы роста и гистологические варианты рака пищевода.

3. Симптомы рака пищевода.

4. Клинический минимум и методику обследования больных с подозрением на рак пищевода.

5. Принципы радикального и паллиативного лечения.

 

УМЕТЬ:

1. Собрать анамнез и заподозрить у больного рак пищевода на амбулаторном приеме.

2. Выбрать рациональную схему обследования заболевшего.

3. Заполнить специальную учетную документацию на больного с впервые в жизни диагностированным раком пищевода.

 

ИМЕТЬ НАВЫК:

1. Проведения обследования больного с подозрением на рак пищевода.

2. Составления плана обследования больного с подозрением на рак пищевода.

3. Заполнения учетной документации на больного с диагностированным раком пищевода.

4. Выбора метода лечения больного раком пищевода.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

ЗАПОМНИТЕ:

1. Пищевод представляет собой трубчатый орган. Растущая опухоль приводит к сужению его просвета и затрудняет прохождение пищи.

2. Рак пищевода чаще возникает в местах физиологических сужений.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА:

1. У больного рак пищевода. Какими клиническими симптомами  проявляется феномен обтурации при раке пищевода?

2. Чем объяснить, что рак пищевода чаще возникает в местах физиологических сужений?

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ЗАПОМНИТЕ:

1. Рак пищевода наиболее распространен в Туркмении, Казахстане и Узбекистане, а также в Якутии.

2. Возникновению рака пищевода способствует курение, злоупотребление алкоголем, часто повторяющиеся механические травмы и термические ожоги слизистой.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА:

1. Среди каких групп населения следует ожидать повышенной заболеваемости раком пищевода: среди жителей прибрежных районов или среди лиц, проживающих вдали от водоемов?

 

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ЗАПОМНИТЕ:

1. Рак чаще возникает в средней трети грудной части пищевода, на втором месте по частоте – рак нижней трети.

2. Для пищевода типичен рак плоскоклеточного строения.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Некоторые авторы указывают, что рак нижней трети пищевода встречается чаще, чем в средней. Какую ошибку они допускают?

2. В каких частях пищевода возникает аденокарцинома? Из каких клеток она развивается?

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ЗАПОМНИТЕ:

1. Типичные симптомы рака пищевода (дисфагия, неприятные ощущения при прохождении пищевого комка, дурной запах изо рта, гиперсаливация, срыгивание и регургитация пищи) являются проявлением феномена обтурации.

2. Наиболее характерным и постоянным симптомом рака пищевода является дисфагия.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Больной 50 лет на протяжении 1 мес ощущает задержку твердой пищи в пищеводе на уровне мечевидного отростка. Дисфагия не прогрессирует. Заболеваний пищевода раньше не было. Каков Ваш предположительный диагноз?

2. Может ли рак пищевода проявиться внезапной непроходимостью пищи, возникшей среди полного здоровья?

 

ДИАГНОСТИКА

ЗАПОМНИТЕ:

1. Клинический минимум обследования при подозрении на рак пищевода включает рентгенологическое и эндоскопическое исследования.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА:

1. У больного 50 лет затруднено прохождение по пищеводу твердой пищи. Болен около 2 недель. Из-за плохого состояния зубов плохо пережевывает пищу. Врач рекомендовал санацию полости рта и атропин в каплях. Обоснованы ли рекомендации?

 

ЛЕЧЕНИЕ

ЗАПОМНИТЕ:

2. В разработке многих ключевых вопросов хирургического лечения рака пищевода отечественные ученные сыграли решающую роль.

3. Выбор метода радикального лечения зависит от локализации опухоли.

4. Применяют лучевую терапию, резекцию или экстирпацию пищевода.

5. Лучевая терапия ведет к регрессии опухоли, уменьшению дисфагии, продлению жизни, а иногда и к выздоровлению больных.

6. Паллиативную операцию следует производить до полной непроходимости пищевода и кахексии.

 

СИТУАЦОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Больному раком средней трети грудной части пищевода 45 лет. Опухоль протяженностью 4 см. Наметьте план лечения?

2. Почему при раке нижней трети грудной части пищевода лучевое лечение применяют с осторожностью?

3. Какие из паллиативных операций показаны при стенозирующем раке средней трети грудной части пищевода?

 

КРАТКИЕ СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ.

 

АДЕНОКАРЦИНОМА ПИЩЕВОДА – рак железистого строения. Встречается редко. Возникает из эпителия желез пищевода и из гетеротопических участков желудочного эпителия.

АХАЛАЗИЯ – нарушение способности к расслаблению сфинктеров из гладкой мышечной ткани. Часто встречается в месте перехода пищевода в желудок.

ГОРНЕРА СИНДРОМ – сочетание миоза, сужения глазной щели, энофтальма и нарушения слезоотделения. Обусловлен сдавлением ветвей шейного симпатического ствола опухолью. Наблюдается при раке пищевода, легких и других органов.

ДИСФАГИЯ – общее названия расстройств глотания. При раке пищевода - затрудненное движение пищевого комка и жидкости по пищеводу.

ДОБРОМЫСЛОВА–ТОРЕКА ОПЕРАЦИЯ – экстирпация грудной части пищевода при раке средней трети. Применяется у физически крепких людей.

ИНТУБАЦИЯ – (син:. реканализация) пищевода – восстановление проходимости пищевода путем введения в канал опухоли специальной трубки. Применяется при запущенном раке грудной и брюшной частей пищевода.

НАС – см. главу "Рак полости рта".

РЕГУРГИТАЦИЯ – обратный заброс содержимого органов в проксимальном направлении. Характерное проявление феномена обтурации при раке пищевода.

РЕФЛЮКС–ЭЗОФАГИТ – эзофагит, обусловленный забросом кислого желудочного содержимого в пищевод.

 

РАЗДЕЛ IV. «ОПУХОЛИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА»

 

ТЕМА 1.  РАК ЖЕЛУДКА

 

ЦЕЛЕВЫЕ УСТАНОВКИ

 

(Начальный этап обучения)

ЗНАТЬ:

1. Сведения по анатомии и физиологии желудка, необходимые для усвоения темы.

2. Статистические данные о заболеваемости раком желудка.

3. Патоморфологию рака желудка.

4. Симптомы рака желудка.

5. Методы обследования больных.

6. Принципы лечения.

 

УМЕТЬ:

1. Собрать анамнез у больного раком желудка.

2. Провести физикальное обследование желудка и зон возможного метастазирования рака.

3. Наметить план специального обследования при подозрении на рак желудка.

 

(Последующий этап обучения)

ЗНАТЬ:

1. Предрасполагающие факторы.

2. Предраковые заболевания и тактику по отношению к больным по отношению к больным предраком желудка.

3. Меры профилактики рака.

4. Основные варианты клинической картины.

5. Дифференциальную диагностику рака желудка.

6. Методы скрининга на рак желудка.

7. Варианты оперативных вмешательств, роль лучевого печения и химиотерапии.

 

УМЕТЬ:

1. Заполнить специальную документацию на больного с впервые установленным диагнозом рака желудка.

2. Провести контрольное обследование больного с предраковым заболеванием желудка.

3. Провести дифференциальный диагноз при основных синдромах рака желудка.

4. Обнаружить на рентгенограмме признаки, характерные для рака желудка.

 

ИМЕТЬ НАВЫК:

1. Проведения обследования больного с подозрением на рак желудка.

2. Составления плана обследования больного с подозрением на рак желудка.

3. Выбора метода лечения больного раком желудка.

4. Заполнения учетной документации на больного с диагностированным раком желудка.

                              

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

ЗАПОМНИТЕ:

1. В желудке различают кардинальную часть, дно, тело и привратниковую часть. Клиническая картина рака зависит от локализации опухоли.

2. При радикальной операции по поводу рака желудок резецируют одним блоком с регионарными лимфатическими узлами.

3. Рельеф внутренней поверхности желудка обусловлен большим количеством складок слизистой оболочки, состоящий из железистого эпителия.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. У больного рак пилорического отдела желудка. Какие феномены определяют клиническую картину рака пилорической части желудка?

2. У больного рак малой кривизны желудка. Следует ли удалять большой сальник при радикальной операции?

3. Сохраняется ли складчатость слизистой оболочки в месте возникновения рака?

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ЗАПОМНИТЕ:

1. Заболеваемость раком желудка в нашей стране снижается.

2. Состав пищи и загрязнение ее канцерогенными веществами играет важную роль в патогенезе рака желудка.

3. Заброс желчи из двенадцатиперстной кишки способствует возникновению рака.

4. Рациональное питание, своевременное выявление и диспансеризация лиц повышенного риска уменьшает вероятность рака желудка.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Почему снижается частота рака желудка?

2. Оправданно ли многократное использования одного и того же жира при жарении продуктов?

3. Создает ли резекция желудка при неопухолевых заболеваниях условия для возникновения рака?

4. Чем объясняется низкая заболеваемость раком желудка в Закавказских республиках?

 

ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ЗАПОМНИТЕ:

1. Морфологически предраком желудка является дисплазия и кишечная метаплазия эпителия.

2. Основными предраковыми заболеваниями желудка являются хронический атрофический гастрит, язвенная болезнь и полипоз желудка.

3. Атрофический гастрит после резекции желудка способствует возникновению рака культи.

4. Диспансеризация больных предраковыми заболеваниями желудка производится дважды в год.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Больному по поводу язвы проведена резекция желудка. В чем заключаются меры первичной и вторичной профилактики рака резецированного желудка?

2. Больной хроническим атрофическим гастритом при контрольном осмотре жалоб не предъявлял. Анализ крови без особенностей. Нуждается ли он в дополнительном обследовании?

 

 

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ЗАПОМНИТЕ:

1. Ранним раком называется опухоль, поражающую только слизистую оболочку и подслизистую основу.

2. Наиболее часто рак возникает в антральном отделе, нона малой кривизне и в кардиальном отделе желудка.

3. По внешнему виду различают грибовидную, блюдцеобразную, инфильтративную и язвенно-инфильтративную формы.

4. Деление рака желудка на интестинальный и диффузный типы позволяет изучить патогенез и разработать меры профилактики рака желудка.

5. Рак желудка далеко распространяется по стенке органа, склонен к лимфогенному и гематогенному метастазированию.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Объясните, идентичны ли понятия:

а) ранний рак и рак in situ;

б) ранний рак и рак 1 стадии;

в) ранний рак и рак 11 стадии?

2. С чем связана неодинаковая частота поражения различных отделов желудка?

3. Какие симптомы характерны для рака:

а) кардиального отдела,

б) пилорического отдела?

4. Какие симптомы чаще встречаются при блюдцеобразном и язвенно-инфильтративном раке по сравнению с экзофитным?

5. Заболеваемость каким типом рака желудка снижается при рациональном питании?

6. Какие исследования необходимы больному, чтобы обнаружить метастазы Вирхова, Шницлера и Крукенберга?

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ЗАПОМНИТЕ:

1. Симптомы рака желудка разнообразны и сходны с симптомами других желудочных заболеваний.

2. Боль – наиболее частый симптом. При раннем раке она мало выражена, непостоянна. При развитых формах – тупая, постоянная, не интенсивная, сопровождается чувством тяжести, распирания в эпигастрии.

3. Изменение характера жалоб у больных с хроническим желудочным заболеванием подозрительно на рак.

4. Синдром малых признаков нацеливает врача на поиск начальных, слабовыраженных проявлений рака.

5. Клиника рака кардиального и пилорического отделов желудка обусловлена феноменом обтурации.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Периодическая сильная боль у язвенного больного сменилась тупой постоянной болью. Настораживает ли это?

2. У больного с хроническим заболеванием желудка уменьшилась интенсивность, но возросла продолжительность боли после еды. Требует ли это специального обследования?

3. На амбулаторный прием обратился мужчина 50 лет с жалобой на тупую боль в эпигастральной области. Других жалоб не предъявляет. Болен в течение месяца. В прошлом желудочных заболеваний не было. Можно ли исключить рак Нужно ли дополнительное обследование?

4. Может ли рак желудка проявляться только снижением аппетита или похуданием?

5. Какие симптомы рака этих отделов связаны с феноменом обтурации?

 

ДИАГНОСТИКА

ЗАПОМНИТЕ:

1. Клинический минимум обследования включает общий анализ крови, рентгенологическое и (или) комплексное эндоскопическое обследования желудка.

2. Подозрение на рак желудка следует высказать при наличии любого из "сигналов тревоги".

3. Основными рентгенологическими признаками рака желудка являются дефект накопления, обрыв складок слизистой, исчезновение перистальтики.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Почему в клинический минимум обследования не включают анализ желудочного сока?

2. У больного хроническим гастритом появилось вздутие и чувство тяжести в подложечной области после еды. О чем это может свидетельствовать?

3. На рентгенограмме видна широкая ниша, не выходящая за контур желудка. Какое Вы сделаете заключение?

 

ЛЕЧЕНИЕ

ЗАПОМНИТЕ:

1. Радикальными операциями при раке желудка являются субтотальная резекция и гастрэктомия.

2. При радикальной операции вместе с резецируемой частью желудка должны быть одним блоком удалены регионарные лимфатические узлы.

3. Паллиативные операции ликвидируют тягостные симптомы и продлевают жизнь больных.

4. Диспансерное наблюдение за излеченным от рака желудка преследует цель раннего выявления рецидива и ликвидации постгастрорезекционных расстройств.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. У больного диагностирован блюдцеобразный рак антрального отдела желудка. Каким должен быть объем радикальной операции?

2. В чем заключаются принципиальные различия резекции желудка при язвенной болезни и раке?

3. Какое лечение должно быть проведено больному с запущенным стенозирующим раком пилорического отдела желудка?

4. Больному выполнена гастрэктомия. При исследовании крови обнаружена анемия. Какое лечение назначить?

 

КРАТКИЕ СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

                                               

АДЕНОКАНКРОИД – редкий вид рака желудка, состоящий из атипических клеток железистого и плоского эпителия.

АНТИРЕФЛЮКСНЫЙ АНАСТОМОЗ – соединение отрезков пищеварительной трубки после резекций. Предупреждающие заброс содержимого в проксимальном направлении.

БОЛЕЗНЬ МЕНЕТРИЕ – редкое заболевание желудка, характеризующееся гиперплазией эпителия, резким утолщением складок слизистой оболочки и усиленным слизеобразованием. Является предраком желудка.

ВИРХОВА МЕТАСТАЗЫ – метастазы в лимфатические узлы левой надключичной области. Иногда обнаруживаются при раке желудка.

ВОРСИНЧАТЫЕ ОПУХОЛИ – железистые полипы с сосочковыми разрастаниями.

ДВОЙНОЕ КОНТРАКСТИРОВАНИЕ – метод рентгенологического исследования органов желудочно-кишечного тракта, заключающийся в одновременном введении контрастного вещества и газа.

ДЕМПИНГ – СИНДРОМ – патологическое состояние, возникающее после резекции желудка в результате быстрого поступления содержимого культи желудка в толстую кишку.

ДИФФУЗНЫЙ РАК – гистологический вариант рака желудка. Характеризуется инфильтративным ростом и частым изъязвлением. Часто встречается у людей молодого возраста. От вредных факторов внешней среды не зависит.

ИМПЛАНТАЦИОННЫЕ МЕТАСТАЗЫ – метастазы в результате непосредственного переноса клеток злокачественной опухоли на здоровые ткани.

ИНТЕСТИНАЛЬНЫЙ РАК – преобладающая гистологическая форма рака желудка, по структуре напоминающая рак кишечника. Часто возникает при хроническом гастрите. Связан с факторами внешней среды.

КИШЕЧНАЯ МЕТАПЛАЗИЯ – перестройка эпителия слизистой желудка по типу кишечного эпителия. Связана с рефлюксом дуоденального содержимого в желудок. Предрасполагает к возникновению рака.

КРУКЕНБЕРГА МЕТАСТАЗЫ – метастазы рака желудка в яичник. Чаще двухсторонние. Определяются при вагинальном исследовании женщин.

МУЛЬТЕЦЕНТРИЧЕСКИЕ ОЧАГОВЫЕ ПРОЛИФЕРАТЫ – множественные очаги усиленной пролиферации эпителия желудка. Проявление дисплазии. Являются почвой для возникновения рака.

НИТРОЗАМИНЫ – азотистые соединения, образующиеся при взаимодействии нитритов с аминами. Обладают канцерогенным действием.

РАННИЙ РАК ЖЕЛУДКА – опухоль, ограниченная слизистой оболочкой и подслизистой основой.

СИНДРОМ МАЛЫХ ПРИЗНАКОВ – начальное, мало выраженные желудочные жалобы и нарушения общего состояния больного при раке желудка. Важны для своевременного распознавания опухоли.

СУБТОТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА – способ радикальной операции при раке. Заключается в почти полном удалении желудка совместно с обоими сальниками и пересечении левой желудочной артерии у места отхождения от чревной артерии.

ШНИЦЛЕРА МЕТАСТАЗЫ – метастазы рака в околопрямокишечную клетчатку. Обнаруживают при пальцевом исследовании прямой кишки.