Анатомо-физиологические особенности новорожденных

Здоровый человек и его окружение

Учебная дисциплина (УД)

Специальность 31.02.01 Лечебное дело

 

Лекция 4

30.09.2020.

Тема: «Период новорожденности»

Содержание:

1. Период новорожденности, определение, особенности

2. Основные понятия, используемые в периоде новорожденности

3. Анатомо-физиологические особенности новорожденных

4. Особенности доношенных и недоношенных новорожденных

 

Период новорожденности, определение, особенности

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выделяет три наиболее значимых периода для формирования здоровья человека: антенатальный период, неонатальный и период полового созревания.

Период новорожденности - наиболее сложный, критический этап в онтогенезе человека, время напряженной адаптации к изменившимся условиям внешней среды. Наиболее быстрая динамика адаптационных реакций характерна для первых семи дней – РНП.

Период новорожденности или неонатальный период начинается с момента рождения и заканчивается через 28 дней жизни.Выделяют ранний неонатальный период (до седьмого дня) и поздний неонатальный период (8-28 день).

Главная особенность периода новорожденности заключается в том, что ребенок приспосабливается от внутриутробных к внеутробным условиям жизни. Все его органы и системы находятся в состоянии неустойчивого равновесия.

В это время начинает функционировать малый круг кровообращения (закрываются артериальный проток и овальное отверстие — пути внутриутробной гемодинамики), наступает обратное развитие сосудов пуповины. Ребенок переходит на энтеральное питание. Начинает образовываться и выделяться моча. Все системы организма ребенка находятся в состоянии неустойчивого равновесия, адаптация к внеутробному существованию легко нарушается, что может отражаться на общем состоянии ребенка и даже привести к его гибели. Поэтому необходимыми являются квалифицированное наблюдение за ребенком в этом периоде и создание особых условий для лучшей его приспособляемости к условиям внешней среды. Поэтому очень важно обеспечить качественный уход, уметь правильно оценить состояние новорожденных, а также обучить этому маму и семью.

Основные понятия, используемые в периоде новорожденности

Срок гестации

Срок гестации вычисляют от первого дня последней нормальной менструации, выражая в полных неделях и днях.

Родившийся ребенок может быть доношенным, недоношенным и переношенным. Это определяется сроком гестации.

Недоношенный ребенок – ребенок, родившийся при сроке беременности (при сроке гестации) более 22 недель и менее 37 недель.
Доношенный ребенок – родившийся при сроке беременности (при сроке гестации) от 37 до 42 недель беременности (259–293 дня).

Переношенный ребенок – родившийся при сроке гестации 42 недели или более.

Независимо от гестационного возраста на основании результата первого взвешивания выделяют следующие категории детей:

· ребенок с низкой массой тела при рождении (НМТ) - ребёнок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела от 1500 до 2500 грамм;

· ребенок с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТ) – ребёнок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела от 1000 до 1500 грамм;

· ребенок с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ) - ребёнок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1000грамм.

По соотношению массы тела и гестационного возраста как среди доношенных, так и среди недоношенных выделяют три группы новорожденных (определяют по специальным таблицам):

· БГВ – большие для данного гестационного возраста

· СГВ – соответствующие гестационному возрасту

· МГВ – малые для гестационного возраста

При выхаживании недоношенных детей, особенно с ОНМТ и ЭНМТ при рождении используется термин ПКВ - постконцептуальный возраст. Постконцептуальный возраст = гестационный возраст плюс постнатальный – предполагаемый общий возраст недоношенного ребенка с начала последнего менструального цикла матери. Это очень важно для специалистов любого уровня, осуществляющих выхаживание недоношенных детей.

При установлении диагноза «Недоношенный новорожденный» указывается срок беременности матери (срок гестации) в неделях плюс дни, на которые произошли роды. В последнее время такой подход практикуется и для доношенных детей. Например, новорожденный, 37 нед. 3 дня; новорожденный 28 недель 4 дня (указывается срок гестации родившегося ребенка). Опять же это важно при оценке состояния новорожденного, определении тактики его, лечения, обеспечения ухода.

Для практикующего фельдшера важно знать следующие понятия.

Живорождение

Живорождением считается момент отделения плода от организма

матери посредством родов при сроке беременности 22 недели и более при массе тела новорожденного 500 граммов и более (или менее 500 граммов при многоплодных родах) или в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна, при длине тела новорожденного 25 см и более при наличии у новорожденного признаков живорождения (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры) независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента.

Живорожденным считается ребенок, который после отделения от матери имеет все или хотя бы один из следующих критериев: самостоятельное дыхание, сердцебиение, спонтанные мышечные движения или пульсацию сосудов пуповины.

С 2012 года Россия перешла на новые критерии живорожденности ВОЗ и выхаживание недоношенных детей со сроком гестации более 22 недель и весом более 500 г. (Приказ минздравсоцразвития России №1687Н от 27 декабря 2011 г. «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке ее выдачи»).

 

Младенческая смертность – число детей, умерших в возрасте до 1 года из 1000 живорожденных.

Неонатальная смертность – число детей, умерших в течение первых полных 28 суток из 1000 живорожденных.Ранняя неонатальная смертность – число детей, умерших в течение первых 7 дней жизни, точнее 168 часов, из 1000 живорожденных.Поздняя неонатальная смертность – число детей, умерших в течение последующих 3–х недель жизни из 1000 живорожденных.

Перинатальный период – это период от 22 недель беременности до полных 7 суток после рождения (или полных 168 часов).

Перинатальная смертность – это количество смертей в перинатальном периоде (от 22 недель гестации до полных 7 суток после рождения или полных 168 часов) на 1000 родившихся живыми и мертвыми, т.е. число мертворожденных при сроке беременности более 22 недель + число умерших в первую неделю жизни.

75-80% детской смертности составляет младенческая смертность (в экономически развитых странах). 75-85% младенческой смертности составляет неонатальная смертность. 70-80% неонатальной смертности составляет ранняя неонатальная смертность.

Анатомо-физиологические особенности новорожденных

Нервная система новорожденного ребенка характеризуется морфологической и функциональной незрелостью, к моменту рождения она не достигает полного развития. Масса головного мозга к рождению относительно велика, но извилины и борозды его развиты недостаточно, серое вещество практически не дифференцировано от белого, почти нет миелиновой оболочки, т.е. наименее зрелым отделом нервной системы у новорожденных является именно головной мозг, в отличие от которого спинной мозг развивается раньше и является более зрелым образованием как в морфологическом, так и в функциональном отношении. Образование и дифференциация межнейронных связей происходят уже в процессе развития нервной системы. Огромную роль в формировании нервных связей играет активное общение ребенка с окружающим миром, которое наиболее полно осуществляется только при помощи взрослых. Одним из важнейших проявлений деятельности нервной системы новорожденного является врожденный безусловный пищевой рефлекс — пищевая доминанта, проявляющаяся тем, что во время кормления всякая другая активность оказывается подавленной. Однако уже в первые дни жизни начинают формироваться и условные рефлексы, связанные прежде всего с процессом кормления, питанием. Так, может выработаться положительный пищевой рефлекс на время кормления, если ребенка кормят приблизительно в одни и те же часы, на определенную позу, привычное место кормления (кресло, стул). Импульсивные движения, характерные для новорожденного первых дней жизни, к концу 1-го месяца жизни тормозятся в результате развития зрительного и слухового сосредоточения, а также способности фиксировать взгляд на предметах.

Кожа и подкожная жировая клетчатка. Эпидермис, состоящий из 2—3 слоев легко слущивающихся клеток, у новорожденного нежный, рыхлый, а роговой слой тонкий, что объясняет интенсивное испарение влаги и легкую его ранимость при минимальных механических воздействиях. Базальная мембрана, соединяющая эпидермис с дермой, представлена рыхлой клетчаткой, почти не содержащей еще соединительной и эластичной тканей, сосочки дермы (собственно кожи) сглажены. Такая непрочная связь эпидермиса с дермой определяет легкую ранимость кожи новорожденного, что требует особой аккуратности при уходе. Кожа ребенка при рождении покрыта первородной сыровидной смазкой серовато-белого цвета. При проведении первичного туалета новорожденного избытки ее удаляют стерильной салфеткой, смоченной в стерильном вазелиновом масле, после чего кожа здорового новорожденного приобретает розовый цвет, равномерную окраску, бархатистость. В случае изменения цвета кожи необходима консультация педиатра. На коже ребенка могут быть родимые пятна (плоские, возвышающиеся или в виде монголоидных пятен). Сальные железы у новорожденного ребенка достаточно развиты и выделяют много секрета, при их закупорке возможно образование milia (белые угри) на спинке носа, щеках, подбородке, имеющих вид белых пятен. Потовые железы развиты, но не функционируют, так как потоотделительные центры созревают лишь к 3—4-му месяцу жизни. Воспалительный процесс, развивающийся при инфицировании, быстро охватывает все слои кожи. В то же время у новорожденных детей кожа обладает высокой способностью к восстановлению. Дыхательная и выделительная функции кожи у новорожденных детей имеют большее значение, чем у взрослых, поэтому необходим тщательный гигиенический уход (купание, обтирание, подмывание). Подкожный жировой слой развит хорошо, лучше он выражен на щеках, бедрах, голенях, плечах и предплечьях. Кожа новорожденного покрыта нежными пушковыми волосами, которые вскоре после рождения выпадают и постепенно заменяются на постоянные. На голове волосы имеют различную длину и цвет, их количество не определяет в дальнейшем пышность и густоту волосяного покрова. Ногти у новорожденных достигают конца последней фаланги. В первые дни после рождения рост ногтей временно задерживается.

Костно-мышечная система. У новорожденных кости мягкие и эластичные, что объясняется малым содержанием солей кальция в костной ткани. Кости черепа еще не сращены, между ними находятся швы и роднички. Во время родов благодаря такому строению черепа его кости находят друг на друга, улучшая прохождение по родовым путям. Роднички и швы — это зоны роста костей черепа.

Большой родничок – между лобными и теменными костями, имеет ромбовидную форму, его размеры от 1 до нескольких см (средние размеры у большинства новорожденных - 2 на 2,5 см (расстояние между сторонами «ромба»), к рождению открыт практически у всех новорожденных.

Малый родничок – между теменными и затылочной костями, у 85% детей закрыт к рождению (открыт у всех недоношенных, у 15% доношенных).

Боковые роднички – между лобной, теменной и затылочной костями, у всех доношенных закрыты (открыты у глубоконедоношенных).

Функции родничка:

1.- защита головного мозга от травм при прохождении по родовым путям;

2.- необходим для роста и развития мозга.

Позвоночник состоит из хрящевой ткани, не имеет изгибов. Грудная клетка конусообразная, ребра расположены горизонтально. Зубы у новорожденных не видны, но имеются зачатки молочных и постоянных зубов.

Отмечается также повышенный мышечный тонус, причем тонус мышц-сгибателей выше тонуса мышц-разгибателей, поэтому для новорожденного ребенка характерна поза с согнутыми в коленях ногами и согнутыми в локтевых суставах руками. Мышцы не расслабляются даже во сне, что помогает организму сохранять необходимый уровень теплопродукции и поддерживать оптимальный метаболизм. Физиологический гипертонус связан с незрелостью коры головного мозга и преобладанием деятельности подкорковых образований.

Дыхательная система. Органы дыхания у новорожденного также имеют свои особенности. Дыхательные пути недостаточно развиты, имеют узкие просветы, а слизистая оболочка богата кровеносными сосудами, этим объясняется легкое возникновение воспалительных и стенотических (сужение просвета) процессов у новорожденного ребенка. В то же время дыхательные пути содержат мало гладкой мускулатуры, поэтому явления спазма бронхов менее выражены, а бронхиальная обструкция во многом связана с отеком слизистой оболочки и вязким секретом, продуцируемым бронхами. Нос у новорожденного мал, полости его недоразвиты, носовые ходы узкие, а нижний носовой ход отсутствует. Дыхание через рот у новорожденного ребенка невозможно вследствие того, что относительно большой язык оттесняет надгортанник кзади. Придаточные пазухи носа к рождению развиты недостаточно, хотя их формирование начинается еще в период внутриутробного развития плода. Глотка у новорожденного также мала и узка, отмечается слабое развитие лимфоглоточного кольца: обе небные миндалины не выходят из-за дужек мягкого неба в полость рта. Гортань к рождению ребенка имеет воронкообразную форму. Хрящи гортани мягкие и податливые, голосовая щель узкая. Трахея практически сформирована и также имеет воронкообразную форму.

Бронхи к моменту рождения ребенка достаточно хорошо сформированы, правый бронх является как бы продолжением трахеи, он короче и шире левого. Легочная ткань новорожденного менее воздушна, имеет хорошо развитые кровеносные сосуды и рыхлую соединительную ткань в перегородках ацинусов. Недостаточно развитая эластическая ткань способствует относительно легкому возникновению эмфиземы при различных заболеваниях легких. Масса легких при рождении составляет 50—60 г, в последующем масса легких быстро увеличивается, причем особенно интенсивно именно в периоде новорожденности и в 1-й месяц грудного возраста. Дыхание у новорожденного ребенка поверхностное, большей частоты, чем у взрослого (40—60 в 1 мин), аритмичное. При беспокойстве, плаче, крике, физическом напряжении дыхание учащается.

Сердечно-сосудистая система. Сердце новорожденного ребенка имеет округлую форму и занимает срединное положение в грудной клетке. Оно относительно велико, его масса составляет 0,8 % от массы тела. Правый и левый желудочки имеют примерно одинаковые размеры, толщина их стенок составляет примерно 5 мм. Предсердия и магистральные сосуды у новорожденного относительно желудочков имеют несколько большие размеры, чем в последующие возрастные периоды. Артериальный и венозный протоки еще не закрыты, поэтому кровообращение имеет некоторые особенности.

Так, в частности, нет четкого разделения на большой и малый круги кровообращения, они соединены между собой при помощи овального отверстия, которое у значительной части новорожденных остается открытым. Миокард у новорожденных имеет очень тонкие, слабо отграниченные друг от друга мышечные волокна, соединительная ткань развита слабо. Частота сердечных сокращений достигает 120—140 ударов в 1 мин и учащается при плаче, крике, изменении положения тела, поэтому число дыхательных движений и частоту сердечных сокращений у новорожденного ребенка лучше определять в состоянии покоя, когда он спит. Артериальное давление у новорожденных детей ниже, чем у взрослого: систолическое — 70—75 мм рт.ст., диастолическое составляет 2/3систолического.

Кровеносные сосуды у новорожденного имеют тонкие стенки, в них слабо развиты мышечные и эластические волокна. Просвет сосудов относительно более широк, причем в большей степени это касается артерий: артерии по ширине практически равны венам, но вены в последующем растутбыстрее, поэтому в более старшем возрасте их диаметр превышает диаметр артерий.

Пищеварительная система также является незрелой и анатомически, и функционально. Морфологическое строение практически всех отделов желудочно-кишечного тракта новорожденногоребенка имеет общие особенности, сохраняющиеся и в последующие возрастные периоды (по крайней мере до дошкольного возраста).

К числу таких особенностей можно отнести:

• тонкую, сухую, легкоранимую слизистую оболочку;

• подслизистый слой, состоящий преимущественно из рыхлой клетчатки и богато снабженный кровеносными сосудами;

• недостаточное развитие мышечной и эластической ткани;

• низкую секреторную активность железистой ткани.

Все это создает предпосылки для затрудненного переваривания пищи, особенно если она не соответствует возрастным потребностям ребенка, снижает барьерную функцию желудочно-кишечного тракта и может приводить к возникновению заболеваний. Строение полости рта новорожденного приспособлено к процессу сосания, посредством которого новорожденный ребенок получает пищу. Приспособления к акту сосания:

1. подушечки Биша (жировые комочки в толще щек)

2. валикообразное утолщение вдоль десен

3. складчатость на слизистой оболочке губ

4. относительно большой язык

Короткий пищевод — всего 10 - 12 см, а также слаборазвитый мышечный слой его и желудка создают условия для срыгивания пищи. Железы желудка вырабатывают соляную кислоту, пепсин, птиалин, сычужный фермент, створаживающие грудное молоко в желудке, участвующие в расщеплении жиров, белков и углеводов; в панкреатическом соке, поступающем из поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку, также содержатся пищеварительные ферменты — липаза, расщепляющая жиры, амилаза, участвующая в расщеплении углеводов грудного молока, и трипсин, способствующий усвоению белков. Однако активность этих ферментов очень низкая. Первые 3—4 дня у новорожденного ребенка стул бывает темным, липким и без запаха — меконий, первородный кал, который образуется с 4-го месяца внутриутробной жизни и представляет собой выделения зародышевого пищеварительного тракта. Через 3—4 дня стул становится переходным и имеет вид зеленовато-коричневых водянистых, иногда пенистых выделений со слизью. В дальнейшем стул приобретает гомогенность, кашицеобразную консистенцию, становится светло-коричневым. Частота его колеблется от 2 до 6 раз в сутки, внешний вид может изменяться в зависимости от состава грудного молока. При искусственном вскармливании нормой считается дефекация и 1 раз в сутки. Частым явлением в этом периоде жизни бывает метеоризм, вздутие кишечника, что может стать причиной беспокойства ребенка и его окружения.

Мочевая система. В первый день жизни однократно может выделиться 2 мл мочи, в последующем с каждым днем мочи выделяется все больше и больше (60—140—200 мл, к концу 1-го месяца — 330 мл), а количество мочеиспусканий может достигать 6—10 и даже 25 за сутки. Количество мочи и частота мочеиспусканий у новорожденного ребенка подвержены большим колебаниям и зависят от количества выпитой жидкости, температуры воздуха и т.д. Считается, что шестикратное мочеиспускание в течение суток является признаком достаточного поступления в организм жидкости. Помня о легкой ранимости кожи новорожденного, следует обеспечивать аккуратный и тщательный уход за кожей вокруг анального отверстия и мочеполовых органов, включая складки кожи.

Система кроветворения. Основным источником образования всех типов клеток крови, за исключением лимфоцитов, у новорожденного является красный костный мозг, масса которого составляет примерно 40 г (1,4 % массы тела). Он содержится и в трубчатых, и в плоских костях, постепенно в процессе роста частично превращаясь в желтый (жировой) костный мозг, прежде всего в трубчатых костях. Лимфоциты вырабатываются лимфатической системой, к которой относятся лимфатические узлы, селезенка, вилочковая железа, солитарные лимфатические фолликулы кишечника и другие лимфоидные образования. В периоде новорожденности для костного мозга характерны функциональная лабильность и быстрая истощаемость, что при определенных обстоятельствах (острые и хронические инфекции, тяжелые анемии и лейкозы) может привести к типу кроветворения, характерному для внутриутробного периода (эмбриональный тип кроветворения).

Общее количество крови у новорожденного не является постоянной величиной и зависит от его массы, времени перевязки пуповины, доношенности и зрелости ребенка. В среднем количество крови, приходящееся на 1 кг массы тела новорожденного ребенка, составляет 140—150 мл.

Состав периферической крови уже в первые дни после рождения значительно меняется. Так, сразу после рождения в крови содержится большое количество эритроцитов, соответственно отмечается и повышенное содержание гемоглобина. Уже через несколько часов содержание эритроцитов и гемоглобина увеличивается еще больше, а с конца первых — начала вторых суток жизни вследствие распада эритроцитов наблюдается снижение содержания и эритроцитов, и гемоглобина, что обусловливает появление физиологической желтухи.

Для периода новорожденности характерными являются также наличие не совсем зрелых форм эритроцитов, низкая продолжительность их жизни, которая составляет на 2—3-й день после рождения ребенка всего 12 дней, что в 10 раз меньше жизни эритроцитов у взрослого. Большое количество эритроцитов и их молодых незрелых форм в крови, повышенное содержание гемоглобина в первые дни жизни новорожденного свидетельствуют об интенсивном эритропоэзе как ответной реакции на недостаточное удовлетворение потребности в кислороде во внеутробном периоде и в родах. После рождения потребность в кислороде удовлетворяется за счет внешнего дыхания, и это вызывает подавление эритропоэза, что ведет к падению количества эритроцитов и снижению содержания гемоглобина. Снижение содержания гемоглобина достигает наибольших значений к 10-му дню жизни.

Имеются отличия от крови взрослого и в количестве лейкоцитов, а также в лейкоцитарной формуле. В первые часы внеутробной жизни количество лейкоцитов нарастает, а со 2—5-го дня жизни — уменьшается. В лейкоцитарной формуле преобладают нейтрофилы (до 60—70 %), причем содержание менее зрелых форм достаточно велико; на 5—6-й день после рождения отмечается выравнивание числа нейтрофилов и лимфоцитов за счет относительного уменьшения количества нейтрофилов и возрастания содержания в крови лимфоцитов (так называемый первый перекрест относительного содержания нейтрофилов и лимфоцитов). В дальнейшем продолжается относительное снижение числа нейтрофилов и увеличение количества лимфоцитов, уменьшается и содержание незрелых форм лейкоцитов. Изменения со стороны остальных форменных элементов крови сравнительно невелико. Скорость оседания эритроцитов практически постоянна во все периоды детства и составляет 6—10 мм/ч.

Система анализаторов. Развитие глаза и зрительного анализатора к моменту рождения ребенка еще не завершено, дляокончательного их формирования необходима стимуляциясветовым раздражителем.

Форма глазного яблока новорожденного приближается к шаровидной, масса его относительно массы тела выше, чем у взрослых, примерно в 3,5 раза, переднезадний размер равен 16,2 мм, поэтому глаза новорожденного кажутся большими. В первые часы и дни жизни для новорожденного характерна значительная дальнозоркость (гиперметропия), величина которой может доходить до 7,0 дптр, что обусловлено шаровидной формой глаза. Острота зрения низкая. Световая чувствительность имеется сразу после рождения, но в течение первых примерно 3 недель отмечается светобоязнь, что связано с процессами адаптации глаза к условиям внеутробного существования, поэтому значительную часть времени глаза новорожденного закрыты, зрачки сужены. Но уже в возрасте 2 недель может возникать преходящая фиксация взора, обычно лишь одним глазом, зрачок начинает умеренно расширяться.

Примерно с 3-недельного возраста ребенок начинает достаточно устойчиво фиксировать взгляд обоими глазами на неподвижных предметах и в течение непродолжительного времени следить за движущимися.

К моменту рождения орган слуха морфологически достаточно развит, но наружный слуховой проход короткий из-за недоразвития его костной части. Барабанная перепонка имеет почти такие же размеры, как у взрослого, но расположена в горизонтальной плоскости. Евстахиева труба короткая и широкая. Среднее ухо содержит эмбриональную соединительную ткань, которая рассасывается в течение периода новорожденности. Полость барабанной перепонки до рождения не содержит воздуха, который начинает заполнять полость среднего уха при первом вдохе, глотательных движениях. Заполнение воздухом барабанной полости происходит постепенно в течение первого месяца жизни.

К моменту рождения ребенок слышит, но в силу незрелости слухового анализатора не всегда реагирует на звук, особенно слабый (до 12 дБ). Функцию слухового анализатора у новорожденного можно проверить по ответной реакции ребенка на громкий голос, хлопок, шум погремушки, при этомнеобходимо, чтобы ребенок не видел источник звука. Слышащий ребенок реагирует на звук смыканием век, стремлением повернуть голову в сторону источника звука, иногда двигательным беспокойством, которое может проявляться гримасой плача, сосательными движениями, открыванием рта.

Обоняние к моменту рождения хорошо развито, обонятельные рецепторы воспринимают запах сразу после рождения, новорожденный ребенок реагирует на сильные запахи изменениями пульса и дыхания, мимикой, однако дифференцировать приятные и неприятные запахи он еще не может.

Вкусовой анализатору новорожденного ребенка развит хорошо, порог вкусовых ощущений выше, чем у взрослого человека, за счет того, что вкусовые рецепторы занимают значительно большую площадь по сравнению со взрослым: они занимают весь язык, включая нижнюю поверхность его кончика, твердое небо, слизистую оболочку губ и щечных поверхностей ротовой полости. Новорожденный ребенок хорошо различает сладкое, реагируя на него успокоением, сосательными движениями; но соленое, горькое, кислое вызывают у него отрицательную реакцию, проявляющуюся гримасой неудовольствия, закрыванием глаз, общим беспокойство