Анамнез жизни пациента

Клинические методы диагностики

Несмотря на широкое внедрение в хирургию современных инструментальных и лабораторных методов, основу диагностики до сих пор составляют все же классические клинические способы обследования пациента – опрос, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация. Беседа и физикальное исследование помогают врачу понять эмоциональное состояние больного и установить с ним доверительные отношения, столь необходимые для дальнейшего обследования и лечения.

Опрос

Первая беседа с больным и его осмотр, еще до применения инструментальных и лабораторных методов исследования, дают грамотному врачу уникальные данные, во многом определяющие его дальнейшие диагностические и лечебные усилия. Цель опроса больного заключается в том, чтобы в результате относительно короткой беседы правильно диагностировать болезнь или построить минимально необходимое число диагностических гипотез.

В процессе опроса следует придерживаться трех правил:

· не употребляйте специальных медицинских терминов;

· вопрос должен быть сформулирован с предельной ясностью для пациента, чтобы исключить возможность неверного понимания и двусмысленного ответа;

· ведите беседу на уровне, доступном пациенту.

Жалобы

Опрос больного, направленный на выяснение жалоб, важная часть обследования, поскольку в подавляющем большинстве случаев именно жалобы пациента являются ключом к диагностике болезни. При этом выявляют субъективные проявления болезни, которые беспокоят больного не только в момент беседы с врачом, но также и те, которые наблюдались до нее. В этой части беседы с пациентом определяют беспокоящие проявления заболевания без учета их развития во времени, т. е. описывается некоторая статическая картина болезни (типа «есть-нет»).

Опрос по жалобам обычно начинают с вопроса «Что вас беспокоит»? или «На что вы жалуетесь?». Когда больной в ответ на него перечислит свои жалобы, можно дополнительно стимулировать припоминание жалоб, задав еще раз общий, ненаправленный вопрос: «Что вас еще беспокоит?». После повторного вопроса больной, как правило, указывает еще две-три жалобы, и на этом ненаправленный опрос по жалобам можно закончить и перейти к целенаправленному опросу. Направленное выявление жалоб необходимо проводить, прежде всего, потому, что больной не в состоянии самостоятельно перечислить врачу все признаки своего заболевания, поскольку некоторые симптомы пациент вовсе не считает проявлением болезни. Уже после ответов на эти вопросы, а не после завершения всего опроса, у врача может формироваться диагностическая версия заболевания. После построения диагностической гипотезы задача врача существенно упрощается, так как далее поиск ограничивается выявлением специфических симптомов предполагаемой болезни, а не любой возможной.

Число болезней слишком велико, чтобы начинать опрос с нозологической диагностики, спрашивая больного обо всех известных медицинской науке специфических симптомах. Основная задача целенаправленного опроса по жалобам заключается в выявлении у больного достаточного числа жалоб, обосновывающих или отвергающих диагностическую гипотезу. Чтобы сосредоточиться на конкретных проблемах больного и точно определить их природу, врачи по сложившейся традиции стараются выяснить тот ведущий симптом, который заставил человека обратиться за медицинской помощью. Этот симптом называют основной жалобой пациента. Подобных признаков может быть несколько. В идеале формулировка основных признаков болезни заостряет внимание врача и пациента на причинах и цели обращения к врачу. Определению истинной причины обращения к врачу часто помогает такой вопрос: «Почему именно теперь?». Почему больной со сложным или запутанным анамнезом обращается к врачу именно в данный момент? Что изменилось? Что именно тревожит больного? Поняв «почему теперь», можно во многих случаях обнаружить истинную причину обращения к врачу и использовать это как отправной пункт для детализации анамнеза. При этом внимание врача концентрируется именно на том, что больше всего тревожит больного. Выбор ведущего симптома часто имеет решающее значение для успеха диагностики. Именно этот выбор определяет, что попадет в поле зрения врача, а что останется «за кадром». Основная жалоба служит стержнем всего диагностического процесса.

Анамнез заболевания

Возникновение и течение различных заболеваний имеют свою специфику, и тщательно собранный анамнез составляет основу их диагностики. Эта часть опроса формирует историю развития заболевания. Определение времени появления симптомов и динамики их развития позволяет клиницисту определить остроту болезни, а выяснение ранее перенесенных болезней помогает оценить фон, на котором протекает данное заболевание.

В истории развития настоящего заболевания должны быть выяснены:

· последовательность развития симптомов во времени;

· результаты ранее проведенных исследований;

· эффективность ранее назначенного лечения.

Сбор анамнеза начинают с выяснения обстоятельств возникновения жалоб. Выясняется длительность заболевания, после чего больной отметил появление первых симптомов и как они прогрессировали далее, результаты диагностических мероприятий, чем лечился, эффективность лечения, когда, и в связи с чем, наступило настоящее ухудшение состояния. При наличии у больного документов об обследовании и лечении следует внимательно их изучить. Объединив полученную таким образом информацию в единую взаимосвязанную картину течения болезни, врач конструирует некоторый сценарий болезни опрошенного пациента.

Для оценки проявлений заболевания недостаточно простого перечисления жалоб больным, необходима детальная характеристика каждой из них. Именно детали позволяют ограничить круг предполагаемых заболеваний и определить наиболее вероятную диагностическую гипотезу.

Крайне важно выделение угрожающих жизни ситуаций, требующих незамедлительной госпитализации пациента в хирургический стационар и неотложных лечебных мероприятий. В таких случаях невозможен подробный опрос больного и детали анамнеза уточняют в процессе лечения. В экстремальных ситуациях используют метод «блиц-опроса». При этом после знакомства с больным и уточнения ограниченного числа специфических жалоб, врач строит возможный сценарий типичного проявления предполагаемой болезни и далее выясняет, насколько ожидаемое заболевание соответствует действительности в узловых кардинальных для диагностики и лечения вопросах. Для этого бывает достаточным задать 3-4 целенаправленных вопросов, и если полученная в ответ информация не меняет ожидаемых представлений, то врач может считать, что предполагаемая болезнь предсказана верно.

Анамнез жизни пациента

Сведения о перенесенных заболеваниях, наследственности и вредных привычках помогают врачу составить представление о возможных причинах и предрасполагающих факторах заболевания. Выясняют краткие биографические данные, особенности развития, условия быта и питания, характер трудовой деятельности больного и наличие профессиональных вредностей. Особое внимание уделяют заболеваниям, которые определяют состояние пациента на настоящий момент и отражают операционный риск. В табл. 2. 1.суммированы основные моменты, на которые следует обращать внимание при опросе пациента.

Тяжелые перенесенные и сопутствующие заболевания не только осложняют диагностику хирургического заболевания, но и значительно увеличивают риск оперативного вмешательства и существенно ухудшают прогноз. Они всегда требуют консультации смежных специалистов и определенной коррекции. При беседе с пациентом необходимо выяснить, какие лекарственные препараты он использовал ранее и принимает в настоящее время. Нужно целенаправленно спросить о приеме нестероидных противовоспалительных средств, дезагрегантов, антикоагулянтов, инсулина и антибиотиков. Это необходимо не только для преемственности лечения, но и для диагностики острого заболевания и прогноза возможных осложнений и путей их профилактики, а также развития аллергических реакций.

Некоторые лекарственные средства могут провоцировать развитие острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. При острой боли в животе, возникшей на фоне приема кортикостероидов или нестероидных противовоспалительных средств, в первую очередь следует заподозрить прободную язву, а при появлении слабости и головокружения необходимо предположить ЖКК. Прием гормональных контрацептивов может провоцировать острые венозные тромбозы и последующую тромбоэмболию легочной артерии.

Целенаправленно необходимо выяснить наличие распространенных инфекционных заболеваний – ВИЧ, СПИД, гепатита, сифилиса, туберкулеза и др. Это принципиально важно как для диагностики, так для организации обследования и лечения, поскольку данные заболевания представляют большой риск для окружающих пациентов и медицинского персонала и требуют обязательного проведения комплекса профилактических мероприятий. Также важно выяснить наличие контакта с инфекционными больными и нахождение в местностях с неблагополучной санитарно-эпидемиологической обстановкой, что может оказать существенную помощь в установлении правильного диагноза.

Обязательно выясняют, какие операции перенес пациент, поскольку послеоперационные спайки являются одной из трех основных причин острой кишечной непроходимости наряду с новообразованиями и ущемленной грыжей. У каждого больного с ЖКК, перенесшего операцию на аорте, следует заподозрить аорто-кишечный свищ, поскольку до 2, 5% таких операций сопровождаются подобным поздним осложнением.

У женщин важную роль играет характер менструального цикла: аменорея может быть связана с наличием внематочной беременности, боли в середине цикла часто связаны с овуляцией. Необходимо помнить, что у женщин, перенесших внематочную беременность или воспалительные заболевания матки и придатков, высок риск их повторения.

После беседы с пациентом врач должен четко представлять, как возникло и развивалось заболевание. При тяжелом состоянии больного определенную информацию о динамике заболевания следует получить у лиц, сопровождавших пациента или его родственников.