Физикальная диагностика

Данные физикального исследования – это объективные признаки болезни, основательные, неоспоримые факты. Их ценность выше, если они подтверждают данные анамнеза. Иногда же – если анамнез противоречив, неясен или отсутствует – физикальное исследование служит единственным источником информации.

Физикальное исследование следует проводить полно и методично, не доставляя при этом больному неудобств. Хотя анамнез часто указывает на пораженный орган или часть тела, для объективной оценки первое исследование надо провести с головы до пят. Если физикальное исследование выполнено не полностью, важные детали могут быть упущены, это частая ошибка даже опытных врачей. Методичное исследование всех органов и систем позволяет избежать тяжелых диагностических просчетов и выявить сопутствующие заболевания, что может оказаться решающим в выборе лечебной тактики. Тяжесть ЖКК, выраженность интоксикации при перитоните, характер двигательных нарушений, обусловленных острым нарушением артериального кровообращения в конечностях, лучше всего определяются именно при физикальном исследовании.

Вместе с тем врач должен сознавать ограниченность физикального исследования и интерпретировать результаты с большой осторожностью. Умению видеть и слышать противостоит человеческая склонность обращать внимание на яркое и упускать из виду неброское. Результативность клинического обследование в значительной степени зависит от личностных качеств и квалификации врача и его можно считать объективным тестом лишь в определенной степени. Техническое мастерство физикального исследования приходит с опытом, но это не является единственным залогом успеха. То, что врач заметил иктечность склер, услышал шум на сонной артерии или нащупал небольшое образование в брюшной полости, говорит не только о зорких глазах, чутком слухе или чувствительных пальцах, но и о том, что он знает, что ищет. Грамотное физикальное исследование в большей мере отражает движение мысли, а не рук.

Общий осмотр позволяет выявить такие симптомы как нарушения психики и сознания, вынужденное положение, истощение или ожирение, изменение цвета кожных покровов, наличие опухолевидных образований, отеки и деформации скелета. Любой из этих симптомов может оказаться очень важным для диагностики. Например, желтушная окраска кожных покровов и слизистых оболочек служит симптомом заболеваний печени, желчных протоков и поджелудочной железы. Бледная и холодная кожа, прежде всего, предполагает наличие кровопотери. Снижение тургора кожи, сухость языка и слизистых оболочек указывают на потерю жидкости. Потеря сознания или головокружение могут свидетельствовать о резком снижении АД и тяжелой кровопотере, что наблюдается при скрытом кровотечении в ЖКТ или брюшную и грудную полость.

Учащение частоты дыхания помимо заболеваний легких и сердца, патогномонично для травмы легких и диафрагмы, а также обструкции дыхательных путей. Уменьшение дыхательной экскурсии половины грудной клетки, набухание яремных вен и резкое ослабление дыхательных шумов на стороне поражения свойственно для пневмоторакса. Резкая одышка, набухание яремных вен и цианоз верхней половины тела – характерные признаки тромбоэмболии легочных артерий. Триада Beck: набухание вен шеи, глухие сердечные тоны и снижение АД – классические признаки тампонады перикарда.

Подкожная эмфизема и крепитация при пальпации грудной стенки или шеи указывают на скопление воздуха в подкожной клетчатке. К этому приводят повреждения легких, пищевода и гортани. Отставание одной половины грудной клетки в дыхании может быть вызвано или произвольным ограничением движения из-за плевральных болей, или нарушением вентиляции одного легкого. Отсутствие или ослабление дыхания при аускультации указывает или на преграду в бронхе для поступления воздуха к легким, или на заполнение плевральной полости воздухом, кровью, выпотом. Диагностике помогает перкуссия. Тимпанический оттенок перкуторного звука свидетельствует о пневмотораксе, в то время как притупление говорит о наличии жидкости в плевральной полости.

Увеличение лимфатических узлов говорит о наличии инфекции или злокачественной опухоли. Обнаружение железы Вирхова может указывать на рак желудка.

Повышение температуры – специфический признак многих воспалительных процессов. Однако, следует иметь в виду, что для большинства хирургических заболеваний не характерна высокая гипертермия и наблюдается она лишь при гнойных процессах. Ознобы в сочетании с высокой температурой характерны для бактериемии; в этом случае берут кровь для посева.

Тахикардия у хирургических больных обычно обусловлена кровопотерей, обезвоживанием, воспалением или повреждением органов грудной клетки. Но ее отсутствие ни в коем случае не исключает тяжелого заболевания.

Измерение АД, частоты сердечных сокращений и дыхания, темпа мочевыделения должно обязательно быть проведено, однако значимость этих показателей для диагностики невелика, и их используют в основном для оценки тяжести общего состояния пациента. Нарушения этих основных показателей жизнедеятельности организма помогают выявлять больных с угрожающими жизни заболеваниями.

Осмотр живота может дать много ценного для диагноза. Рубцы на передней брюшной стенке свидетельствуют о ранее перенесенных операциях и указывают на возможность развития спаек в брюшной полости. Вздутие и ассиметрия живота, а иногда и видимая перистальтика кишечника - специфические признаки кишечной непроходимости. Ограничение дыхательной экскурсии брюшной стенки характерно для перитонита.

Локальный осмотр

В диагностике заболеваний, не связанных с патологией органов грудной и брюшной полостей, большую роль играет локальная симптоматика, позволяющая иногда сразу поставить диагноз или определить характер заболевания – повреждение, воспаление, грыжа, регионарное расстройство кровообращения или опухоль.

Проявлением местной воспалительной реакции служат пять классических признаков – краснота (rubor), припухлость (tumor), боль (dolor), повышение температуры (calor) и нарушение функции (function laesa). Припухлость также может быть связана с гематомой, травмой, отеком или опухолью. Местное изменение цвета кожных покровов зависит от нарушения кровообращения и пропитывания кожи кровью. Локальная бледность кожи указывает на ухудшение артериального кровообращения, синюшность и желтушность – кровоизлияние, а цианоз – венозный застой.

Определение точки максимальной болезненности при пальпации позволяет достаточно точно определить место основного патологического процесса. Флюктуация указывает на скопление жидкости при наличии гематомы, гнойного очага или кисты. Локальное повышение температуры свидетельствует о воспалительном процессе в коже или глубже лежащих тканях, а снижение температуры встречается при ухудшении артериального кровоснабжения. Крепитация при легком нажиме на кожу указывает на наличие газа в мягких тканях, что встречается при анаэробной инфекции.

При заболеваниях конечностей помимо этих признаков для диагностики имеют значение деформация и размеры конечности, объем активных и пассивных движений, чувствительность и пульсация артериальных сосудов. Снижение объема пассивных движений или полное их отсутствие свидетельствует о формирование анкилоза сустава и встречается при хронических воспалительных или дегенеративных заболеваниях тканей сустава. Избыточный объем движений в суставе указывает на повреждение его связочного аппарата. Подвижность на протяжении трубчатой кости и крепитация свидетельствуют о переломе. Ограничение активных движений характерно для повреждения сухожилий, мышц, нервов, перелома костей и травмы сустава и встречается также при острых критических нарушениях магистрального артериального кровотока.

Отсутствие пульсации на периферических артериях указывает на критическое сужение или полную окклюзию вышележащего отдела артерии, что чаще всего встречается при атеросклерозе. Систолический шум, выслушиваемый над артерией, характерен для стеноза проксимального участка сосуда.

Отек конечности.

Отеки конечностей являются одной из наиболее частых причин обращения пациента к хирургу. Они встречаются как при локальных патологических процессах, так и при заболеваниях сердца, почек и печени. Отличить общие отеки от местных легко в том случае, когда отеки ограничиваются одной конечностью или имеются симптомы поражения внутренних органов. Так, появление одышки при обычной физической нагрузке или принятии горизонтального положения определенно свидетельствуют в пользу заболевания сердца. При заболеваниях внутренних органов отекают всегда обе конечности в дистальных отделах, при этом появление и динамика отека не зависит от времени суток.

Внезапное начало отека с нарастанием в течение нескольких часов и в сочетании с цианозом кожи и распирающими болями характерно для острого тромбоза глубоких вен. Постепенное начало и усиление отека к вечеру в сочетании с варикозным расширением подкожных вен и трофическими нарушениями кожи характерно для хронической венозной недостаточности.

Патогномоничным для лимфедемы является отек тыла стопы, напоминающий по форме подушку. Лимфатические отеки в подавляющем большинстве встречаются у женщин, появляются в молодом возрасте, и постепенно приводят к уплотнению и утолщению кожи («корка апельсина»). Вторичные лимфатические отеки развиваются у пациентов вследствие перенесенного рожистого воспаления, хирургического вмешательства или после облучения подвздошно-паховых лимфоузлов при лечении онкологических заболеваний.

Если отек осложняет поражение сустава, чаще всего доминирующей жалобой является выраженный болевой синдром с ограничением подвижности сустава. Для этой патологии характерен локальный отек лишь в зоне пораженного сустава, не распространяющийся на остальные сегменты конечности.

Отеки жировой клетчатки («ожиревшие ноги») всегда двусторонние и не поражают стопы и пальцы. Ортостатические отеки и отеки, вызванные приемом лекарственных веществ, обычно двусторонние и располагаются на стопах и пальцах ног.

На основании жалоб, анамнеза и физикального обследования формулируется предварительный диагноз основного заболевания или определяется узкий круг заболеваний, дающих сходную клиническую картину, а также определяются сопутствующие заболевания. Именно предварительный диагноз, устанавливаемый при первичном осмотре пациента, и определяет срочность и объем дополнительных диагностических исследований.