Десквамативная интерстициальная пневмония

В патоморфологической картине сочетаются поражения интерстиция с альвеолами и бронхиолами. Заболевание встречается достаточно редко, страдают чаще курящие мужчины 40-50 лет. В течение нескольких месяцев отмечается сухой кашель, нарастает одышка. На рентгенограмме характерны участки «матового стекла». Прогноз достаточно благоприятный, с вероятным полным выздоровлением. Полный отказ от курения в 75% случаев вызывает клиническое улучшение.

Лимфоидная межуточная пневмония.

Встречается преимущественно у женщин после 40 лет. Постепенно в течение нескольких лет отмечается нарастание кашля и одышки, иногда возможна лихорадка, боли в суставах и грудной клетке, снижение веса тела, анемия. При аускультации выслушивается крепитация. Исход воспаления благоприятный при правильном лечении, у трети пациентов возможно формирование диффузного фиброза. При компьютерно-томографическом исследовании выявляют сочетание альвеолярно-интерстициальных инфильтратов и «сотового легкого».

Респираторный бронхиолит.

Характерно поражение легочной паренхимы и бронхиол. Встречается у злостных курильщиков с большим стажем. Отказ от курения иногда полностью нивелирует проявления болезни. Прогноз при своевременном и корректном лечении благоприятный.

Идиопатический легочный фиброз.

Наиболее часто встречается у людей старше 50 лет. Прогрессирование симптомов одышки и кашля медленное, без повышения температуры тела. На протяжении нескольких лет отмечается слабость, аритмии, артралгии, миалгии. При аускультации часто выслушивается крепитация. Характерно развитие легочного сердца.

Пневмония тяжелого течения.

Тяжелая внебольничная пневмония - это особая форма заболевания легких различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью, признаками тяжелого сепсиса или септического шока, требующая проведение интенсивной терапии. Возбудителями пневмонии тяжелого течения являются: золотистый стафилококк, легионелла, синегнойная палочка, клебсиелла или вирус гриппа в зимнее время. Выделение больных с тяжелой внебольничной пневмонией в отдельную группу обусловлено высоким уровенем летальности, наличием, как правило, у пациентов тяжелой фоновой патологии, особенностями этиологии заболевания и особыми требованиями к антибактериальной терапии. Крайне важным является проведение быстрой оценки тяжести состояния больных с целью выделения пациентов, требующих проведения неотложной интенсивной терапии.

Клинические критерии пневмонии тяжелого течения:

1. Острая дыхательная недостаточность: ЧДД > 30 в мин.

2. Гипотензия: АД_С < 90 мм рт. ст.; АД_Д < 60 мм рт.ст.

3. Билатеральное или многодолевое поражение.

4. Нарушение сознания.

5. Внелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит и др.).

Лабораторные критерии:

1. Лейкопения: < 4 х 109/л

2. Гипоксемия: SaO₂ < 90%; PаO₂ < 60 мм рт. ст.

3. Гемоглобин: < 100 г/л

4. Гематокрит: < 30%

5. Острая почечная недостаточность: анурия, креатинин в крови > 0,18 ммоль/л, мочевина > 15 ммоль/л.

Диагностика.

Проводится тщательный анализ жалоб, данных анамнеза, физикального, лабораторного и инструментального обследования больного. Диагноз внебольничной пневмонии следует предполагать при наличии лихорадки, кашля, одышки, отделения мокроты и/или болей в грудной клетке. По данным экспертов ВОЗ, одним из возможных путей оптимизации диагностики и лечения пневмонии является создание и выполнение диагностических и лечебных стандартов (приложение 4.3).

Лабораторные исследования:

•  общий анализ крови: лейкоцитоз более 10-12х10 ⁹/л, лейкопения ниже 3х10 ⁹/л или лекоцитоз более 25х10 ⁹/л служат неблагоприятным прогностическим признаком;

•  общий анализ мочи: может быть без патологии;

•  общий анализ мокроты, бактериоскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму.

•  микробиологическое и микологическое исследование мокроты, бронхиального смыва, бронхоальвеолярного лаваша, плеврального выпота, крови, мочи с количественной оценкой содержания микрофлоры: при атипичном течении заболевания, продолжающемся лихорадочном состоянии, подозрении на сепсис, туберкулез, суперинфекцию, СПИД;

•  биохимический скрининг: при тяжелом течении;

•  исследование иммунологического статуса: выявление бактериальных агентов с помощью иммунных сывороток в реакции латекс-агглютинации, встречного иммуноэлектрофореза;

•  определение специфических антител, в том числе к грибкам, микоплазме, хламидиям, легионелле, цитомегаловирусу: у лиц с предполагаемыми или установленными признаками иммунодефицита, атипичном течении заболевания, в группе риска (алкоголики, наркоманы, старческий возраст).

Инструментальное обследование:

•  рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях (заднепередней и боковой): инфильтративное, обычно одностороннее затемнение легочной ткани, которое может быть очаговым, сливным, сегментарным, долевым или тотальным; наличие или отсутствие плеврального выпота, полости деструкции, признаков сердечной недостаточности. Пневмонический инфильтрат может быть выявлен не только при обращении больного за медицинской помощью, но и при профилактическом флюорографическом обследовании органов грудной клетки, при затяжном течении ОРВИ или острого бронхита;

•  рентгенотомография, компьютерная томография: при поражении верхних долей, лимфатических узлов, средостения, уменьшении объема доли, подозрении на абсцедирование, идиопатические интерстициальные пневмонии, новообразование, неэффективности адекватной антибактериальной терапии;

•  ФВД: при нарушении вентиляции для общей оценки вентиляционной функции и бронхиальной проходимости;

•  исследование газов крови и кислотно-щелочного равновесия - у больных с дыхательной недостаточностью;

•  плевральная пункция: у больных с плевральным выпотом;

• иммуно-фермнтный анализ, реакции непрямой иммунофлуоресценции, гемагглютинации, связывания комплемента: в группе риска по раку легких (у курильщиков старше 40 лет, у больных хроническим бронхитом и раковым семейным анамнезом);

•  цито- и гистологическое исследование: в группе риска по раку легких;

•  диагностическая бронхоскопия: при отсутствии эффекта от адекватной терапии, при подозрении на рак легких в группе риска, инородное тело (в том числе и при аспирации у больных с потерей сознания);

•  ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости: при подозрении на сепсис, бактериальный эндокардит;

•  изотопное сканирование легких и ангиопульмография: при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии;

• биопсия легких: при невозможности постановить клинический диагноз, при необходимости выбора наиболее подходящего лечения, для исключения саркоидоза, асбестоза, эозинофильной пневмонии, лимфомы, идеопатической интерстициальной пневмонии, лимфогранулематоза.