Внебольничная пневмония

Пневмония – острый инфекционный воспалительный процесс в легких с поражением альвеол и наличием рентгенологических признаков инфильтрата при отсутствии очевидной диагностической альтернативы. Заболевание характеризуется внутриальвеолярной экссудацией, формированием легочного инфильтрата, лихорадкой. Воспаление может распространяться на ближайшие бронхи, сосуды и плевру с развитием сопутствующего бронхита, васкулита или плеврита (Пульмонология. Национальное руководство, 2009). Идиопатические интерстициальные пневмонии (интерстициальная легочная болезнь), отличается тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом вследствие необратимо прогрессирующих процессов фиброзной перестройки легкого. Значительные успехи отечественной и зарубежной пульмонологии не привели к снижению частоты идиопатической интерстициальной пневмонии, при которой большинство пациентов на поздней стадии болезни нуждаются в постоянной респираторной поддержке вследствие необратимой потери легочных функций. Из группы пневмоний исключены воспалительные поражения легких неинфекционной природы, которые называются пневмонитами или альвеолитами. Эти поражения легких также могут характеризоваться образованием легочного инфильтрата.

Распространенность.

Пневмония является одним из распространенных острых инфекционных заболеваний. В России она встречается у 3-15 человек на 1000 населения в год, в группе старше 60 лет - у 20-25/1000. Заболеваемость внебольничной пневмонией среди лиц молодого и среднего возраста составляет 0,1-1,16%, в возрасте 65 лет и старше – 2,5-4,4%. В США ежегодно заболевают пневмонией около 4 млн. человек, из которых 1 млн. требуется госпитализация. В России в стационарном лечении нуждается 20-25% больных внебольничной пневмонией. Смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%. Смертельные исходы в развитых странах при внебольничных пневмониях отмечаются, главным образом, в старшей возрастной группе с наличием сопутствующей хронической патологии и достигает 46%. При первичных пневмониях, требующих госпитализации, смертность достигает 21,9%. Это связано частыми ошибками диагностики пневмоний, которые достигают 20%. Диагноз пневмония в первые 3 дня болезни ставится только у 35% заболевших.

Этиология.

Наиболее частыми возбудителями внебольничных пневмоний являются: S. pneumoniae (20–60%), M. pneumoniae (1–6%), С. pneumoniae (4–6%), H. influenzae (3–10%), Legionella spp. (2–8%), S. aureus (3–5%). Грамотрицательные бактерии (К. pneumoniae, P. aeruginosa) вызывают пневмонию у пожилых больных с сопутствующей патологией (СД, алкоголизм), что составляет менее 5–18% внебольничных пневмоний. Вирусные инфекции являются причиной 5% всех внебольничных пневмоний. Возбудителями госпитальных пневмоний часто являются: грамотрицательные бактерии – P. aeruginosa, K. pneumoniae, Echerichia coli, Proteus mirabilis, L. pneumophila, H. influenzae; aнаэробы, Aspergilus; Candida; Pneumocystiscarini. Грамположительная флора (S. aureus, S. pneumoniae) и вирусы встречается реже. В 49% случаев пневмония вызывается одним микроорганизмом, в 8 % пневмония имеет смешанную этиологию, в 43% возбудитель не выявляется. Последнее объясняется началом антибактериальной терапии до забора исследуемого материала, а также повышением роли более требовательных к культивированию внутриклеточных возбудителей болезни (легионелла, микоплазма и хламидии). Причины идиопатических интерстициальных пневмоний неизвестны.

Патогенез.

В развитии пневмонии основная роль принадлежит воздействию инфекционного возбудителя, попадающего в легкие воздушным, гематогенным и лимфогенным путями. Чаще всего микрофлора попадает в легкие через бронхи ингаляционно вместе с вдыхаемым воздухом и аспирационно из носо- или ротоглотки. Бронхогенный путь заражения является основным при первичных пневмониях. Начинается воспаление легких с адгезии микорганизмов к поверхности эпителиальных клеток бронхиального дерева, чему способствуют предшествующая дисфункция реснитчатого мерцательного эпителия и нарушение мукоцилиарного клиренса. Затем происходит колонизация микроорганизма в эпителиальных клетках. Повреждение мембраны этих клеток способствует интенсивной выработке цитокинов (интерлейкины 1, 8, 12 и др.), под влиянием которых осуществляется хемотаксис макрофагов, нейтрофилов и других эффекторных клеток, принимающих участие в воспалении. В развитии последующих этапов воспаления существенную роль играют инвазия и внутриклеточная персистенция микроорганизмов, выработка ими эндо- и экзотоксинов. Эти процессы приводят к воспалению альвеол и бронхиол и развитию клинических проявлений заболевания. Воспалительный процесс при инфекционной пневмонии охватывает дистальную часть терминальных бронхиол, дыхательные бронхиолы, альвеолярные ходы, альвеолярные мешочки и альвеолы. Воспаление может распространяться и на ближайшие бронхи, сосуды и плевру с развитием сопутствующего бронхита, васкулита, плеврита. При воспалительных заболеваниях легочной паренхимы неизвестной природы в результате воздействия ряда инфекционных, аллергических или других неспецифических факторов происходит воспаление соединительной интерстициальной ткани, ее отек. Это нарушает передачу кислорода с поверхности альвеол в кровь, вызывает необратимое фиброзирование легочных элементов и дыхательную недостаточность..

Классификация.

По МКБ-10: J12-J18. Вирусная (5 форм), стрептококковая, вызванная Strepto-cоccus pneumoniae, Haemophilus influenzae (2 формы), бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках (10 форм), пневмония, вызванная инфекционными агентами, не классифицированная в других рубриках (2 формы), при паразитарных, микозных и других болезнях (9 форм). J84.9 Интерстициальная легочная болезнь неуточнённая.

По особенностям клинических проявлений: пневмонии первичные (возникают у человека с ранее здоровыми легкими, без связи с заболеваниями других органов и систем); пневмонии вторичные (развиваются на фоне патологического процесса и в связи с ним); пневмонии у больных с иммунодефицитами (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия); пневмонии атипичные (вызываются внутриклеточными возбудителями: Mycoplasma pneumonia, Chlamidia pneumoniae, Legionella spp.); аспирационные пневмониты и пневмонии; идиопатические интерстициальные пневмонии.

По месту возникновения: внебольничные (первичные, возникают вне больничной обстановки); нозокомиальные (госпитальные, развиваются через 48 часов и позднее после госпитализации).

По течению: острое, затяжное (более 4 недель).

По локализации: в правом легком, в левом легком, с поражением обоих легких, доли или сегмента.

По тяжести: легкой степени: интоксикация не выражена (сознание ясное, лихорадка до 38 °С, тахикардия до 90 уд/мин, АД в норме), частота дыхания – менее 25 в 1 минуту, на рентгенограмме легких объем инфильтрата – 1–2 сегмента, отсутствие осложнений; тяжелой степени: все больные, не имеющие четких клинических признаков легкого течения пневмонии, с наличием симптомов интоксикации, дыхательной недостаточности, осложнений, декомпенсации сопутствующих заболеваний.

По нарушению ФВД: без функциональных нарушений; с функциональными нарушениями: обструктивный тип, рестриктивный тип, смешанный тип, выраженность.

По наличию осложнений: 1. Без осложнений. 2. С осложнениями: легочные: парапневмонический плеврит, эмпиема плевры, абсцесс и гангрена легкого, множественная деструкция легких, бронхообструктивный синдром, острая и хроническая дыхательная недостаточность, дистресс-синдром, отек легких; внелегочные: острое и хроническое легочное сердце, инфекционно-токсический шок, неспецифический миокардит, эндокардит, перикардит, сепсис, менингит, менингоэнцефалит, ДВС-синдром, психозы, анемии.

Клиника.

Различия в клинических проявлениях пневмоний в значительной мере определяются видом возбудителя.