Антимикробная терапия

Фармакотерапию больных пневмонией проводят на основе «медицины доказательств» (Руководство по доказательной медицине, 2002). Принцип построения лечения включает выбор антибиотика широкого спектра действия. Чаще всего это β-лактамы пенициллинового ряда (бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин, оксациллин, ампициллин, уназин, карбенициллин, карфециллин, азлоциллин, амоксициллин, амоксиклав, пиперациллин, тазоцин) или цефалоспорины II генерации (цефуроксим), III генерации (цефотаксим, цефтриаксон) или 4-го поколения (цефепим) в сочетании с макролидами, респираторными фторхинолонами (левофлоксацин – 3-е поколение, моксифлоксацин – 4-е поколение. Фторхинолоны более раннего поколения обладают низкой антипневмококковой активностью (Внебольничные пневмонии у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике, 2010).

Во всем мире сложилась практика начинать антимикробную терапию эмпирически, и лишь потом, если нужно, по результатам выделенного возбудителя в лечение вносят коррективы.

Выбор стартовой антибактериальной терапии.

Выбор антибиотика зависит от клинических проявлений пневмонии и наличия сопутствующих заболеваний.  Безопасность и клиническая эффективность парентеральной и пероральной терапии антибиотиками сопоставимы. Парентерально антибактериальный препарат вводят в следующих случаях:

• при сомнении в полноте всасывания препарата в ЖКТ;

• если пациент по ряду причин не может принимать антибактериальный препарат внутрь;

• если используется антибиотик, выпускаемый только для парентерального введения.

Критерии эффективности антибактериальной терапии:

• температура тела ниже 37,5 °С;

• отсутствие признаков интоксикации;

• отсутствие дыхательной недостаточности (ЧДД менее 20 в 1 минуту);

• улучшение общего состояния;

• количество лейкоцитов в крови менее 10´10 ⁹/л, нейтрофилов – менее 80 %, юных – менее 6 %;

• отсутствие гнойной мокроты;

• положительная динамика физикальных и рентгенологических данных.

Первый эффект от проводимой терапии оценивается через 48 часов. Если на 3-й день лечения терапия адекватна, курс фармакотерапии продолжают до нормализации клинико-лабораторных и рентгенологических показателей.

Отсутствие положительной динамики через 72 часа от начала антимикробной терапии указывает на необходимость коррекции схем лечения.

Лихорадка и лейкоцитоз могут сохраняться 2–4 дня, хрипы в легких – более недели. Стойкий субфебрилитет (37,0–37,5 °С) при отсутствии других признаков бактериальной инфекции может быть проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении, медикаментозной лихорадки.

Надежными ориентирами для отмены антибиотиков являются положительная клиническая динамикаа, нормализация рентгенологической картины, показателей анализов крови и мокроты. Сохранение отдельных рентгенологических изменений (усиление или деформация легочного рисунка) или лабораторных данных (сохранение ускоренной СОЭ) при отчетливом клиническом улучшении не являются основанием для продолжения антибиотикотерапии.

Осложнения антибактериальной терапии.

Аллергические реакции: анафилактический шок, крапивница, отек Квинке, БА, гемолитическая анемия, сывороточная болезнь, синдром системной красной волчанки, многоформная эксудативная эритема, синдром Стивенса–Джонсона, синдром Лайелла, фиксированная эритема, фотодерматиты, васкулиты, лекарственная лихорадка, аллергический гепатит, аллергический интерстициальный нефрит, тромбоцитопения. При аллергических реакциях необходимо немедленно отменить препарат, вызвавший аллергию, назначить антигистаминный препарат, а при персистировании – кортикостероиды в небольших дозах. При развитии реакций, опасных для жизни (анафилактический шок, стекловидный отек гортани) необходима неотложная терапия.

Токсические реакции: гематотоксические (апластическая анемия, агранулоцитоз); нейротоксические (поражение слуха, вестибулярного аппарата, зрительного нерва, полиневриты, нервно-мышечная блокада); нефротоксические (интерстициальный нефрит); гепатотоксические (холестатический гепатит, жировая инфильтрация печени, гепатоцеллюлярная форма желтухи). Выраженность токсических реакций прямо связана с дозой препарата и продолжительностью лечения. Как правило, они обратимы при своевременной отмене препарата.

Реакции, связанные с фармакодинамическим действием антибиотиков: суперинфекция, внутрибольничные инфекции, дисбактериозы, требующие проведения соответствующих мероприятий и лечения.

Реакции, связанные с угнетением иммунитета: снижение или увеличение реакции бласттрансформации лимфоцитов, снижение гиперчувствительности замедленного типа, неспецифических факторов защиты, энергетического и ксенобиотического метаболизма.