Дифференциальный диагноз

ХОБЛ. Мониторирование ОФВ₁ (ПСВ) и других показателей ФВД позволяет подтвердить или исключить наличие у больных ХОБЛ. При ХОБЛ наблюдается постоянная обструкция бронхов с низкой суточной вариабельностью показате­лей ПСВ (ОФВ₁) (менее 15%). При БА разность между утренними и вечерними показателями ПСВ (ОФВ₁) уве­нчивается и превышает 20%. В то же время больные ХОБЛ могут иметь и БА. Для подтверждения такого сочетания требуется тщательный мониторинг клинических, лабораторных и функциональных тестов.

Гипероксалатурическая хроническая обструктивная болезнь легких. Болеют преимущественно женщины в возрасте 40-50 лет. Характеризуется сухим, приступообразным мучительным кашлем, непроизвольным мочеиспусканием на высоте приступа кашля, дискомфортом при дыхании, напоминающем экспираторную одышку при БА. У больных отмечается многолетняя оксалатурия, мочекаменная болезнь. Подтверждением диагноза является наличие прямых кровных родственников по восходящей материнской линии с рыжей окраской волос, наличие оксалатов в моче и лаважной жидкости из бронхов.

Локализованная обструкция дыхательных путей. Приступы удушья могут возникать у больных с опухолями верхних дыхательных путей, средостения, инородными телами в бронхах, с кальцинированными лимфатическими узлами, расположенными парабронхиально. Для дифференциальной диагностики требуется провести ларинго- и бронхоскопию.

Гипотоническая дискинезия трахеи и крупных бронхов у больных хронической обструктивной болезнью легких. Эпизоды удушья у них связаны с приступом кашля, отсутствуют указания на связь с аллергеном и другими стимулами, показатели ФВД с бронходилататорами указывают на необратимый характер обструкции.

Пороки развития легкого с трахеобронхиальной дискинезией и пороки развития с нарушением взаиморасположения аорты и трахеи. Эпизоды удушья при этих состояниях связаны с приступом битонального кашля. Для дифференциальной диагностики необходимо провести бронхографию и/или компьютерную томографию.

Системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия, узелковый периартериит). Приступы бронхоспазма при указанных заболеваниях являются частью их клинической картины, лабораторных и инструментальных показателей.

Карциноид (гормонально-активная опухоль). При локализации опухоли в бронхе развивается бронхообструктивный синдром. Наличие карциноида подтверждается повышением содержания в сыворотке крови серотонина и 5-гидроксииндолуксусной кислоты.

Болезнь Черджа-Строс. Заболевание характеризуется аллергическим гранулематозным васкулитом внутренних органов (особенно легких), лихорадкой, эозинофилией, анорексией, похуданием, наличием в легких быстротечных инфильтратов, подкожных узелков, геморрагической пурпуры с наличием внутри- и внесосудистых гранулем в сочетании с эозинофильной инфильтрацией тканей.

Рецидивирующая тромбоэмболия ветвей легочной артерии. В анамнезе отсутствуют аллергия и указания на обструктивные заболевания легких. Выявляются артериальная гипотония и тахикардия. На ЭКГ обнаруживаются признаки перегрузки правых отделов сердца.

Психогенное диспноэ с гипервентиляцией. Характерно учащенное дыхание, отсутствие хрипов в легких и спирографических признаков обструктивного синдрома.

Гастроэзофагальный рефлюкс. Приступы одышки могут наблюдаться при аспирации желудочного содержимого, в том числе в ночные часы у пациентов с язвенным анамнезом. Показано эндоскопическое исследование пищевода и желудка.

Муковисцидоз (бронхолегочная форма). Характерно наличие длительного поражения органов желудочно-кишечного тракта, часто повторяющиеся респираторные инфекции, плохая реакция на бронходилатирующую терапию, повышенная концентрация хлоридов в поте и моче (в 5 раз выше нормы).

Имитировать приступ БА могут нарастание имеющейся хронической сердечной недостаточности или возникшей острой левожелудочковой недостаточности, проявляющихся симптомами сердечной астмы. Здесь особые трудности возникают при дифференциальной диагностике приступа удушья при БА от сердечной астмы у больных пожилого возраста, страдающих ХОБЛ, АГ и ИБС. При дифференциальной диагностике указанных заболеваний необходимо учитывать данные анамнеза, физикальной картины и инструментальных исследований (табл.4.6.).

Таблица 4.6.

Дифференциально-диагностические критерии сердечной и бронхиальной астмы

Показатели	Сердечная астма	Бронхиальная астма
Одышка	Смешанная	Экспираторная
Причина приступа	Ночью, во время сна	Контакт с аллергеном
Ортопноэ	Характерно	Не характерно
Астматические приступы в анамнезе	Нет	Часто
Сезонность приступов	Нет	Да
Мокрота	Пенистая, серого цвета	Вязкая, прилипает к зубам
Спирали Куршмана в мокроте	Нет	Да
Аускультация	Влажные хрипы	Сухие хрипы
Анализ крови	Не изменен	Эозинофилия
ЭКГ	Различные нарушения	Чаще не изменена
R-исследование легких	Признаки застоя в сосудах легких	Признаки эмфиземы
Эффект от терапии	Диуретики, сердечные средства	Бронхолитики

Симптомы, похожие на БА, могут возникнуть при обтурации и компрессии гортани, трахеи и крупных бронхов опухолью. Напоминать приступ БА могут инородное тело трахеи и бронхов, длительное нахождение которого затрудняет диагностическую оценку кашля, так как он обычно имеет приступообразный характер и может сопровождаться одышкой и удушьем.

Показания к консультации другими специалистами:

• аллерголог-иммунолог: для проведения аллергологического обследования и подтверждения диагноза;

• оториноларинголог, пульмонолог: для дифференциальной диагностики и выявления осложнений.

Примеры формулировки диагноза:

• Бронхиальная астма смешанная, инфекционно-зависимая, атопическая, частично контролируемая, течение среднетяжелое, фаза затухающего обострения. Хронический бронхит, фаза ремиссии. ДН I ст.

• Бронхиальная астма аллергическая (береза), частично контролируемая, легкое течение, фаза обострения. ДН I ст. Хронический синусит, фаза ремиссии.

• Бронхиальная астма аспириновая, контролируемая, легкое течение, фаза ремиссии. ДН 0 ст. Круглогодичный аллергический ринит, среднетяжелое течение.

Клинический диагноз БА в динамике течения болезни меняется. Это касается тяжести течения, клинико-патогенетических вариантов, фазы болезни, осложнений, сопутствующих заболеваний и функционального состояния.

Лечение.

Цель:

• достижение полного контроля бронхиальной астмы;

• улучшение качества жизни больных.

Задачи:

• помощь пациенту принять болезнь и относиться к ней как можно более рационально;

• поддержание и восстановление структуры и функций легких;

• предупреждение и лечение осложнений заболевания;

• минимальный риск побочного действия лекарств.

Лечение больных бронхиальной астмой комплексное. Оно включает контроль состояния пациента, соблюдение про­тивоаллергического режима, немедикаментозную и медикаментозную терапию. Предусматривается комплексное воздействие на все звенья патогенеза болезни.