Лекарственная терапия

Оральные β-2- агонисты длительного действия. Применяют в дополнение к ИКС при возникновении симптомов ночью или в ранние утренние часы. Они не уменьшают воспаления, поэтому их назначают в сочетании с противовоспалительными средствами. В качестве экстренных препаратов их назначать нельзя, так как они начинают действовать спустя длительное время после приема. Побочные эффекты β-2-агонистов длительного действия: чувство тревоги, тремор скелетных мышц, тахикардия. Тербуталин принимается по 25–50 мг (1–2 табл.) 1–3 раза в день.

Комбинированные препараты (ИКС + пролонгированные β-2- агонисты). Назначаются комбинации низких доз ИКС и пролонгированных β-2-агонистов при недостаточном контроле симптомов астмы со 2-й ступени лечения.

Кромоны. К ним относят: кромогликат натрия (интал, кромогексал, кромолин) в капсулах по 0,02 г для ингаляций; «Бикромат» – водный раствор кромолин-натрия для ингаляций в ампулах по 2 мл; недокромил-натрия (тайлед) в дозированном аэрозоле (2 мг). Интал и тайлед являются базисными противовоспалительными препаратами в лечении БА легкого течения. Они оказывают подавляющее влияние на клетки воспаления, раннюю и позднюю фазы бронхиальной обструкции, вызванной аллергенной стимуляцией, острый бронхоспазм при физической нагрузке, вдыхании холодного воздуха и двуокиси серы. Дополнительным преимуществом недокромил-натрия является выраженное противокашлевое действие. На начальном этапе их назначают по 2 ингаляции 4 раза в день с последующим переходом 2 раза в день по 2 ингаляции на прием. По эффективности тайлед в 10 раз превосходит интал. Эффективность кромонов значительно уступает ИКС.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Зафирлукаст, монтелукаст обладают противовоспалительным действием, улучшают ФВД, эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного триггером.

Профилактические противовоспалительные препараты длительного действия для достижения и поддержания контроля БА принимаются больными ежедневно в течение не менее трех месяцев (табл. 4.9).

Таблица 4.9.

Препараты для контроля бронхиальной астмы длительного действия

Противовоспалительные препараты длительного действия способствуют снижению симптомов астмы и предупреждают их развитие. Их назначают также в случаях, если пациент принимает лекарства экстренной помощи чаще 3–4 раз в неделю.

Ингаляционные глюкокортикостероиды. Являются лучшими и безопасными препаратами для лечения больных БА. Важной характеристикой ИКС является липофильность, благодаря чему препарат накапливается в дыхательных путях, замедляется его высвобождение из тканей и увеличивается сродство препарата к глюкокортикоидному рецептору.

Количество ИКС, доставляемое в дыхательные пути, зависит от дозы, типа ингалятора и техники ингаляции. Ингаляторы, не содержащие фреон, имеют более хорошие показатели по эффективности. При тяжелом течении БА длительное применение ИКС уменьшает потребность в СКС в таблетках и сиропе. Применение спейсеров снижает риск развития кандидозов полости рта, горла, охриплости и афонии, а также возникновение приступообразного кашля. Полоскание водой рта и горла после ингаляций предупреждает развитие кандидозов.

Системные кортикостероиды (СКС). Кортизон, гидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон, триамсинолон, бетаметазон применяются парентерально, в таблетках и сиропах для контроля тяжелой персистирующей БА.

Для длительного лечения пероральные препараты предпочтительнее парентеральных. Безопаснее назначать преднизолон, преднизон и метилпреднизолон из-за менее выраженного минералкортикоидного эффекта, действия на поперечнополосатую мускулатуру и меньший период полувыведения.

Все СКС имеют побочные эффекты: АГ, остеопороз, угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, миопатию, СД, катаракту, глаукому, ожирение, истончение кожи, повышение капиллярной проницаемости. Если пациент, принимающий СКС, получил контакт с больным герпесом зостер, у него обязательно развивается генерализованный герпес. В этом случае следует прекратить прием системных стероидов, назначить зостерный иммуноглобулин и провести лечение ацикловиром (в/в по 5 мг/кг 3 раза в день в течение 5 дней). Если у пациента имеют место любые рентгенологические признаки туберкулеза, но он никогда не принимал противотуберкулезные препараты, необходима консультация фтизиатра. После отмены системных кортикостероидов титрование ИКС должно проводиться с учетом ступени.

Иммуномодуляторы. Анти-IgE и омалигумат применяют при низком уровне IgE в крови.

Метилксантины. Оральные теофиллины замедленного высвобождения (теодур, теотард, теобилонг, теопэк, теотард-24, эуфиллин-теотард-митте) в таблетках или капсулах по 0,1–0,5 г теофиллина назначают 2 раза в сутки только при недостаточной эффективности β-2-агонистов длительного действия и стероидов.

Антигистаминные препараты. Применяют только в случаях, когда астма сочетается с внелегочными проявлениями аллергии. Используют препараты 2-го (акривастин, астемизол, ацеластин, эбастин, кетотифен, мизоластин) и 3-го поколений - лоратадин, фексофенадин, терфенадин (трексил), цетиризин (цетрин).

Системная нестероидная терапия. Метотрексат, циклоспорин, крезанол, некоторые макролиды назначаются только пульмонологом при отсутствии эффекта системных КСбольным тяжелой и крайне тяжелой БА. Учитывается высокий риск серьезных нежелательных побочных эффектов (тошнота, рвота, судороги, анемия, токсический гепатит, поражение почек и др.).