Лекарственная терапия

Фармакотерапию больных миокардитом проводят на основе «медицины доказательств» при участии врача-кардиолога.

Основные принципы фармакотерапии больных миокардитом.

1. Этиотропное лечение: антибиотики (пенициллиновый ряд и сульфаниламиды с учетом чувствительности возбудителя).

2. Противовоспалительная терапия: салицилаты, бруфен, индометацин, амидопирин, вольтарен, в тяжелых случаях кортикостероиды.

3. Иммунодепрессивная терапия: делагил, резорхин, плаквенил.

4. Гипосенсибилизация: димедрол, супрастин, диазолин, гистаглобулин в/м 2–3 раза в неделю на курс 5–8 инъекций.

5. Улучшение метаболизма миокарда: рибоксин, кокарбоксилаза, анаблические стероиды (ретаболил, нерабол), препараты калия, витамины группы В, фолиевая кислота.

6. Санация очагов инфекции.

7. Симптоматическая терапия: гликозиды, мочегонные, антиаритмические препараты.

Если имеют место признаки бактериальной инфекции или активного местного инфекционного очага, основу лечения составляют антибактериальные препараты. Группа антибиотика, его доза и продолжительность лечения определяются тяжестью состояния больного, видом возбудителя и его чувствительностью к препарату.

При отсутствии инфекционного характера воспаления и наличии аллергического компонента, нарушении иммунных реакций, основу терапии составляют НПВС, в тяжелых случаях – глюкокортикоиды (Внутренние болезни, 2010).

Эффективность противовоспалительного, жаропонижающего и обезболивающего действия НПВС при миокардите неодинакова. Наилучший результат отмечается при приеме больными производных салициловой, индолуксусной и антраниловой кислот, оксикамов. Побочные эффекты: головная боль, головокружение, обморочные состояния, сонливость, нарушение ориентации, ухудшение функции почек, ринит, крапивница, кожный зуд, отек Квинке, неблагоприятное действие на течение беременности и родов.

Индометацин назначают в суточной дозе 75–100 мг в три приема. Пролонгированные формы назначают в дозе 75 мг 1–2 раза в сутки.

Сулиндак. Не имеет некоторых побочных эффектов индометацина. Назначают в суточной дозе 100–200 мг в два приема.

Диклофенак (вольтарен, ортофен). По противовоспалительному действию не уступает индометацину, побочные эффекты слабо выражены. В начале лечения назначают в суточной дозе 25–50 мг, затем ее увеличивают до 100–150 мг.

Пироксикам. По противовоспалительному действию и побочным эффектам близок к индометацину, побочные эффекты слабо выражены. Применяют в суточной дозе 30 мг в 1–2 приема.

Длительность назначения НПВС зависит от этиологии, патогенеза, характера течения миокардита и может варьировать от 4 недель до нескольких месяцев.

В случае высокой активности воспалительного процесса, наличия признаков иммунного или аутоиммунного воспаления проводят консультацию врача-терапевта и кардиолога. Назначают глюкокортикоиды в индивидуальных дозах. При назначении преднизолона в высоких дозах могут появиться побочные эффекты в виде Кушингоида, депрессий, психозов, пептических язв, присоединения инфекций.

При рецидивирующем течении миокардита кардиологом могут быть назначены производные хинолина: делагила, плаквинила, хингамина. Делагил назначают по 250 мг 1 раз в сутки, плаквинил – по 200–300 мг 1 раз в сутки. Возможно сочетание этих препаратов с НПВС. Длительность терапии составляет 4–6 месяцев. Побочные эффекты: диспептические симптомы, а также помутнение роговицы и поражение сетчатки глаза, что требует консультации больного у окулиста в процессе лечения.

Для купирования аритмий предпочтительны кордарон, этмозин, этацизин в индивидуальных дозах.

В терапии СН используют ингибиторы АПФ, β-АБ, сердечные гликозиды, диуретики в индивидуальных дозах.

При вирусных миокардитах назначаются противовирусные препараты (см. этиотропную терапию ОРВИ).

При персистенции бактериальной инфекции показан 7–10-дневный цикл лечения полусинтетическими пенициллинами или макролидами в индивидуальных дозах.

При токсоплазмозном миокардите назначают тиндурин по 1 табл. (25 мг) три раза в день, 3 курса по 5 дней с перерывами между курсами по 1–2 недели. Паралельно назначают сульфапиридазин по 0,5 г (1 табл.) 1 раз в сутки. После завершения курса лечения назначают поддерживающую терапию: тиндурин по 1 табл. утром и вечером с 2–3-дневными перерывами до достижения суммарной дозы 750 мг. Антагонистом тиндурина является фолиевая кислота. Поэтому при назначении тиндурина нельзя назначать поливитамины, содержащие фолиевую кислоту.

Санаторно-курлртное лечение.

Кисловодск, Арзни, Боржоми, Дарасун, Белокуриха, Пятигорск, Железноводск, Ессентуки, Сочи, Анапа, Крымское побережье, Лазаревский, Евпатория.

Обучение больных:

• оценить исходный уровень знаний пациента о заболевании и определить его приверженность получению информации о миокардите;

• обсудить с пациентом модифицируемые ФР, физическую активность, диету;

• обсудить основные проявления прогрессирования симптомов миокардита и способы их устранения, связь с врачом, местонахождение ближайшей больницы с круглосуточно работающей реанимационной службой;

• обсудить пользу правильного режима приема лекарственных средств (дозы, время приема, особенности приема отдельных препаратов), побочные эффекты фармакотерапии и меры по их предупреждению.

Диспансеризация.

Группа диспансерного учета, длительность наблюдения: Д-II; в течение 2 лет.

Частота наблюдения: консультации терапевта, кардиолога в первом полугодии 1 раз в 3 месяца, в течение второго полугодия – 1 раз. В течение 2 года кратность наблюдения составляет 2 раза в год.

Осмотры врачами-специалистами: ЛОР-врач, стоматолог – 1 раз в год, гинеколог и другие узкие специалисты – по показаниям.

Лабораторные и инструментальные исследования: анализ клинический крови, биохимические показатели воспалительной активности (фибриноген, серомукоид, СРБ, АСЛ-О), общий анализ мочи, ЭКГ – 2 раза в год (по показаниям – чаще), рентгенологическое исследование органов грудной клетки – 1 раз в год.

Основные лечебно-оздоровительные мероприятия: обучение навыкам здорового ОЖ; расширение физической активности; коррекция ФР. Медикаментозная терапия по показаниям.

Критерии эффективности диспансеризации: отсутствие прогрессирования и органных изменений; в группе: отсутствие новых случаев ССЗ.

Профилактика.

Профилактические меры должны быть направлены на предупреждение и своевременное лечение заболеваний, провоцирующих возникновение миокардита, санацию очагов хронической инфекции (кариозные зубы, синусит, тонзиллит и др.), своевременное и адекватное лечение ОРЗ, формирование навыков здорового ОЖ.

Прогноз.

При инфекционных, лекарственных, паразитарных миокардитах прогноз благоприятный. Значительно снижается трудоспособность при формировании диффузного кардиосклероза с развитием СН. При рецидивирующем течении болезни прогноз для жизни и трудоспособности в большинстве случаев благоприятный и зависит от частоты, тяжести и своевременности лечения. Неблагоприятный прогноз имеет гигантоклеточный миокардит типа Абрамова–Фидлера. Больные погибают в сроки от 2–3 месяцев до 1 года после начала заболевания. Причинами смерти обычно бывают фатальные аритмии, массивные тромбоэмболии, тотальная недостаточность кровообращения.