Лекарственная терапия

Антикоагуляционная терапия проводится при наличии ФР инсульта и тромбоэмболий.

Факторы риска инсульта: в анамнезе инсульт, ТИА, системные тромбоэмболии; сердечная недостаточность, АГ, возраст ≥ 75 лет, СД, протезирование клапанов сердца. Из них инсульт, ТИА, возраст ≥ 75 лет, а также наличие митрального стеноза и протезированных клапанов сердца относятся к высокому риску, остальные - к среднему риску. К низкому риску относятся пациенты не имеющие ФР.

У больных моложе 60 лет с отсутствием клинических и ЭхоКГ признаков сердечно-сосудистого заболевания риск МИ составляет 1,3% на протяжении 15 лет. С возрастом вероятность МИ увеличивается. У пациентов в возрасте ≥ 75 лет польза от приема антагонистов витамина К (варфарин) превосходит пользу от приема ацетилсалициловой кислоты. По мере увеличения возраста эффективность аспирина в профилактике ишемического инсульта снижается, а эффективность антагонистов витамина К не меняется. Риск тромбоэмболических осложнений увеличен у женщин, у больных с хронической почечной недостаточностью, при тиреотоксикозе, гипертрофичской кардиомиопатии, амилоидозе.

Препаратами выбора для профилактики инсульта при ФП являются оральные антагонисты витамина К с МНО 2,0-3,5:

• аценокумарол (начальная доза 6-8 мг/сут в 1-2 приема, поддерживающая доза - 4 мг/сут в 1 прием);

• варфарин (начальная доза 10-30 мг/сут, поддерживающая – 2-10 мг/сут);

• дикумарин (начальная доза 200-300 мг/сут, поддерживающая – 50-100 мг/сут);

• синкумар (начальная доза 12-20 мг/сут, поддерживающая – 2-8 мг/сут);

• фенилин ((начальная доза 10-30 мг/сут, поддерживающая – 50-100 мг/сут).

Из препаратов этой группы предпочтение отдается варфарину и аценокумаролу. Целесообразность назначения анатагонистов витамина К определяется наличием одного ФР тромбоэмболических осложнений.

Антитромбоцитарные препараты: ацетилсалициловая кислота, назначается по 75-325 мг/сут; дипиридамол – по 75 мг/сут.; клопидогрел – 75 мг/сут. Применение антитрмбоцитарных препаратов эффективно и безопасно, способствует снижению риска развития инсульта на 22%.

Лечение варфарином превосходит комбинацию клопидогрела и ацетилсалициловой кислоты по способности уменьшить риск развития инсульта, системных тромбоэмболий, ИМ или сосудистой смерти при сопоставимости кровотечений в этих группах. Комбинация антагониста витамина К с ацетилсалициловой кислотой не снижает риск инсульта, тромбоэмболий и ИМ, но существенно увеличивает частоту кровотечений.

Анатагонисты витамина К по эффективности незначительно превосходят антитромбоцитарные препараты.

Перед началом антикоагулянтной терапии необходимо оценить риск кровотечений. Частота внутричерепных кровоизлияний увеличивается при МНО 3,5-4,0. При значении МНО 2,0-3,0 риск кровотечений минимальный и не зависит от большего снижения МНО. Опасность падений, как ФР кровотечений, преувеличена. Риск кровотечений увеличивается при наличии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушении функции печени и почек, АГ, перенесенном инсульте, лабильном МНО, возрасте пациента > 65 лет, приеме алкоголя и некоторых лекарственных средств.

При проведении профилактики инсульта и системных тромбоэмболий у больных ФП без поражения клапанов сердца терапевтический диапазон МНО должен составлять 2,0-3,0.

Риск инсульта при пароксизмальной ФП не отличается от персистирующей или постоянной форм ФП и зависит от наличия ФР. Поэтому пациенты с пароксизмальной ФП и наличием ФР должны получать пероральные антикоагулянты.

У больных ФП, получающих антикоагулянты, перед операцией или инвазивным вмешательством при высоком риске кровотечений необходимо прервать антикоагулянтную терапию, при среднем и низком риске - снизить дозу, чтобы нормализовать МНО. Хирургические и диагностические процедуры с риском кровотечений следует выполнять на фоне субтерапевтических доз антикоагулянтов продолжительностью до 48 часов.

Лечение ОКС и реваскуляризации миокарда после ОКС и стентирования коронарных артерий осуществляется тройной комбинацией - ацетилсалициловой кислоты с клопидогрелом и антагонистом витамина К в течение короткого срока. Затем лечение продолжается антагонистом витамина К (варфарином) в сочетании с одним антитромбоцитарным препаратом (клопидогрелом или ацетилсалициловой кислотой).

При плановом чрескожном коронарном вмешательстве тройную терапию следует проводить минимум в течение 4-х недель.

Пациентам с ИМ без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ рекомендуется двойная антитромбоциатарная терапия с использованием ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела. Больным ФП, имеющим средний и высокий риск инсульта, следует также назначить варфарин. В острой ситуации небходимо назначить ацетилсалициловую кислоту, клопидогрел, нефракционированный или низкомолекулярный гепарин (эноксапарин) или бивалирудин и/или блокатор гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов мембран тромбоцитов абциксимаб (тирофибан, эптифибатид). Если пациенту не проводилась операция коронарного шунтирования рекомендуется длительная (минимум 12 месяцев) терапия антагонистом витамина К (целевое МНО 2,0-2,5) в комбинации с ацетилсалициловой кислотой в дозе 75-100 мг/сут или монотерапя антагонистом витамина К с целевым МНО 2,5-3,5.