Внесуставные проявления РА

Активный ревматоидный процесс сопровождается миозитом с очагами некроза мышечных волокон, повышением в крови уровня креатинфосфокиназы, трансаминаз, альдолазы.

Вследствие анемии, нарушения тонуса сосудов микроциркуляторного русла кожные покровы больных РА становятся бледными. Результатом кожного васкулита могут быть подкожные кровоизлияния, мелкоочаговый некроз мягких тканей под ногтевыми пластинками или в области ногтевого ложа. Нарушения трофики приводят к истончению кожи, особенно на кончиках пальцев. Нарушение трофики ногтей приводит к их истончению, ломкости, продольной исчерченности. К кожным проявлениям васкулита относятся также ладонные и подошвенные капилляриты, синдром Рейно.

Ревматоидные узелки являются типичным внесуставным проявлением ревматоидного артрита. Они могут быть единичными или множественными, симметричными или асимметричными, иметь различную локализацию - в области крестца, затылка, голосовых связок, в миокарде, клапанных структурах сердца, в легких и центральной нервной системе. Появляются они внезапно, обычно во время очередного обострения, в период ремиссии могут исчезать полностью. Раннее появление ревматоидных узелков считается неблагоприятным признаком.

Лимфаденопатия - одно из частых проявлений РА. Лимфоузлы пальпируются на шее, подчелюстной, подмышечной, локтевой, паховой областях. При стихании активности процесса размер и количество лимфатических узлов уменьшаются.

Функциональные нарушения печени наблюдаются у 60 - 80% больных РА. В патологии печени важную роль играет длительное употребление различных гепатотоксичных лекарственных средств.

При РА часто нарушается кислотообразующая функция желудка. Клинически это проявляется снижением аппетита, чувством тяжести в эпигастральной области, метеоризмом. Поражение кишечника проявляется запорами, вздутием живота, болями в животе.

При РА может возникнуть сухой или выпотной плеврит, диффузный интерстициальный фиброз или фиброзирующий альвеолит, пневмонит, облитерирующий бронхиолит, артериит, болезнь малых бронхов.

Поражение сердца при РА включает: перикардит, миокардит, эндокардит, поражение проводящих путей сердца, коронарный артериит, гранулематозный аортит. При активно текущем васкулите может развиться инфаркт миокарда.

К поражениям почек при РА относят ревматоидный гломерулонефрит, амилоидоз.

Поражения нервной системы при РА характеризуются периферической ишемической невропатией, для которой характерны парестезии, чувство жжения, снижение тактильной, температурной, болевой чувствительности либо, напротив, - гиперестезия в дистальных отделах конечностей. Множественный мононеврит приводит к двигательным нарушениям, слабости конечностей.

Поражение глаз при РА наблюдается относительно редко, протекает в виде сухого кератоконьюнктивита, эписклерита, склерита, склеромаляции периферической язвенной кератопатии.

Васкулит. В основе лежит воспаление сосудов - панартериит. Как правило, васкулит ассоциируется с активным ревматоидным процессом, другими внесуставными проявлениями и отягощает течение болезни.

Синдром Фелти. Проявляется тяжелым хроническим артритом, васкулитом, невропатией, легочным фиброзом, синдромом Шегрена, спленомегалией, гепатомегалией, лейкопенией, гиперпигментацией кожи ног.. Встречается у 1% больных РА, преимущественно у женщин.

Синдром Стилла у взрослых. Характеризуется рецидивирующей гектической лихорадкой, артритом и макулопапулезной сыпью.

Серонегативный РА. Характеризуется отсутствием РФ, преимущественной локализацией начальных проявлений в суставах запястья с быстрым развитием деструктивных изменений и значительным нарушением их функции (Ревматология. Национальное руководство, 2008).

Диагностика.

Проводится тщательный анализ жалоб, данных анамнеза, физикального, лабораторного и инструментального обследования больного. При РА отсутствуют специфичные лабораторные показатели. Однако, имеется ряд признаков, которые при сопоставлении с клиникой могут оказать помощь в диагностике РА (приложение 4.22).

Диагноз РА необходимо предположить при наличии симметричного эрозивного серопозитивного олигоартрита или полиартрита, сопровождающихся утренней скованностью. Для подтверждения диагноза определяется наличие критериев РА, РФ в крови, проводят рентгенографию кистей и стоп.

Типичная клиническая картина формируется у большинства больных через 6-12 месяцев от начала первых признаков болезни.

Критерии РА (Американская ревматологическая ассоциация, 1987 г.):

1. Утренняя скованность суставов и околосуставных тканей, сохраняющаяся не менее одного часа.

2. Артрит 3 или более суставов: припухание или выпот, установленные врачом, по крайней мере, в трех суставах. Возможно поражение 14 суставов (с обеих сторон): пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, суставов запястья, локтевых, голеностопных.

3. Артрит суставов кистей: припухлость, по крайней мере, одной из следующих групп суставов: запястья, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых.

4. Симметричный артрит: однако без абсолютной симметрии, двустороннее поражение суставов (пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых).

5. Ревматоидные узелки: подкожные узелки (установленные врачом), локализующиеся преимущественно на выступающих участках тела, разгибательных поверхностях или в околосуставных областях.

6. Обнаружение повышенных титров РФ в крови любым методом.

7. Рентгенологические изменения: эрозии или околосуставной остеопороз в суставах кистей и стоп, наиболее выраженные в клинически пораженных суставах.

Диагноз РА устанавливается при наличии четырех и более критериев. Критерии с первого по четвертый сохраняются, по крайней мере, в течение 6 недель.

Лабораторные исследования:

• общий анализ крови: анемия, нормо- или гипохромная с умеренным снижением числа эритроцитов. Уровень гемоглобина снижается обычно до 90 г/л, при тяжелом течении РА снижение достигает 35-40 г/л. Анемия четко коррелирует с активностью РА. Число лейкоцитов сохраняется в пределах нормы, повышается при активном процессе (до 10,0-15,0 х 10⁹/л), при длительном течении появляется лейкопения (до 3,0-4,0 х 10⁹/л). Формула крови обычно не изменяется, за исключением синдрома Фелти (нейтропения);

• общий анализ мочи: при отсутствии инфекции и амилоидоза патологические изменения не выявляются;

• биохимический анализ крови: увеличение концентрации СРБ, РФ класса IgM;

• исследование синовиальной жидкости: снижение вязкости, рыхлый мутационный сгусток, лейкоцитоз, нейтрофилез;

• определение АТ к циклическому цитруллиндированному пептиду превосходит выявление РФ по специфичности, что позволяет диагностировать РА у серонегативных лиц.

Инструментальное обследование:

• рентгенологическое исследование суставов: околосуставной (эпифизарный) остеопороз, выявляющийся с первых недель развития РА. Наблюдается атрофия субхондральной пограничной пластинки и размытая структура костной ткани эпифиза. Отмечается наличие эрозий и узур на суставных поверхностях, из-за чего они выглядят неровными, изрытыми, нечеткими. Иногда при быстро прогрессирующем или длительном течении РА на рентгенограмме видны обширные разрушения суставных поверхностей вплоть до полного исчезновения головок пястных костей. Одновременно наблюдаются подвывихи в пястно-фаланговых суставах с отклонением пальцев в локтевую сторону. В тазобедренных суставах сужение суставной щели начинается в ее верхневнутреннем отделе, одновременно происходит эрозирование головки бедренной кости с частичным разрушением;

• МРТ: проводят для выявления остеонекроза;

• УЗИ суставов: проводят с целью диагностики периартикулярных изменений, оценки толщины хряща.