Дифференциальный диагноз

Проводится с фолиеводефицитной анемией, для которой характерно снижение уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови и эритроцитах.

Пример формулировки диагноза:

• Хронический панкреатит, фаза ремиссии. В12-дефицитная анемия, средняя степень тяжести.

Лечение.

Цели:

• нормализация клинико-гематологических показателей;

• улучшение качества жизни больных.

Задачи:

• выявление и устранение причин витамин-В12 дефицитной анемии;

• фармакотерапия.

Ведение больных с В12 - дефицитной анемией проводится на основе «медицины доказательств» с участием врача-гематолога.

Комплекс лечебных мероприятии при В12 - дефицитной анемии следует проводить с учетом этиологии, выраженности анемии, наличия неврологических и ЖКТ нарушений.

При лечении следует ориентироваться на следующие положения:

• непременным условием лечения В12 - дефицитной анемии при глистной инвазии является дегельминтизация (для изгнания широкого лентеца назначают фенасал по определенной схеме или экстракт мужского папоротника);

• при органических заболеваниях кишечника и поносах следует применять ферментные препараты (панзинорм, фестал, панкреатин), а также закрепляющие средства (карбонат кальция в сочетании с дерматолом);

• нормализация кишечной флоры достигается приемом ферментных препаратов (панзинорм, фестал, панкреатин), а также подбором диеты, способствующей ликвидации синдромов гнилостной или бродильной диспепсии;

• сбалансированное питание с достаточным содержанием витаминов, белка, запрещением приема алкоголя;

• патогенетическая терапия осуществляется с помощью парентерального введения витамина В12 (цианкобаламин), а также нормализации измененных показателей центральной гемодинамики и нейтрализации антител к гастромукопротеину («внутреннему фактору») или комплексу гастромукопротеин + витамин В12 с помощью кортикостероидной терапии (преднизолон по 20 - 30 мг/сут).

К лечению В12 дефицитной анемии витамином В12 можно приступать только после установления и верификации диагноза с помощью миелограммы. Даже 1-2 инъекции витамина В12, не устраняя анемии, могут временно трансформировать мегалобластическое кроветворение в нормобластическое и сделать стернальную пункцию неинформативной с возможными тяжелыми последствиями.

Купирование клинических и гематологических симптомов В12-дефицитной анемии проводится внутримышечными инъекциями витамина В12 – цианокобаламина и оксикобаламина. Цианокобаламин назначают по 400-500 мкг внутримышечно 1 раз в день, оксикобаламин по 1 мг/сут через день. На 3-4-й день от начала лечения витамином В12 начинается увеличение содержания ретикулоцитов в крови. Длительность курса купирования симптомов составляет не менее 4-6 недель. Гемотрансфузии проводятся при значительном снижении гемоглобина и появлении симптомов коматозного состояния. Рекомендуется вводить эритроцитарную массу по 250 - 300 мл (5 - 6 трансфузий).

Затем назначается курс закрепляющей терапии: цианокобаламин вводят 1 раз в неделю в течение 2 месяцев. Оксикобаламин для закрепления эффекта вводят внутримышечно 1 раз в неделю в течение 3 месяцев.

Постоянная поддерживающая терапия цианокобаламином проводится введением внутримышечно 2 раза в месяц по 400-500 мкг пожизненно, оксикобаламином - пожизненно 1 раз в месяц по 500 мкг.

При фуникулярном миелозе назначают витамина В12 по 1000 мкг внутримышечно ежедневно в сочетании с коферментом витамина В12 кобамамидом (по 500 мкг 1 раз в день внутримышечно), который участвует в обмене жирных кислот и улучшает функциональное состояние спинного мозга и нервных волокон. Лечение указанными дозами витамина В12 проводится до исчезновения клинических проявлений фуникулярного миелоза.

Обучение больных.

Аналогично обучению больных ЖДА.

Профилактика.

Первичная: рациональное питание, исключение вредных привычек, достаточная двигательная активность, закаливание организма, здоровый образ жизни.

Вторичная: динамичный контроль за состоя­нием больных, показателями гемограммы; диетическое питание, заместительная терапия препаратами витамина В12.

Прогноз.

При своевременном распознавании и адекватной терапии прогноз благоприятный. При отсутствии лечения прогноз неблагоприятный, больные погибают от пернициозной комы.

Фолиеводефицитная анемия

Фолиеводефицитная анемия относится к группе мегалобластных анемий. При дефиците фолиевой кислоты нарушается участие витамина В12 в синтезе ДНК, что приводит к развитию мегалобластного типа кроветворения. Фолиевая кислота является водорастворимым, термолабильным витамином, содержащимся в тех же пищевых продуктах, что и витамин В12. Она участвует в синтезе пуриновьгх оснований, которые входят в состав ДНК и РНК, глутаминовой кислоты из гистидина. Суточная потребность в фолиевой кислоте составляет 100-200 мкг, общее количество поступающей фолиевой кислоты с пищей при полноценном питании составляет 500-600 мкг/сут., количество фолиевой кислоты, всосавшейся в кишечнике - 400- 480 мкг/сут., общее содержание кислоты в организме - 5-10 мг. Срок, в течение которого депо обеспечивает потребность человека в фолиевой кислоте при прекращении ее поступления в организм составляет 4-5 месяцев.

Распространенность.

Частота фолиеводефицитной анемии в пожилом и старческом возрасте варьирует соответственно от 2,9 до 61% у мужчин и от 3,3 до 41% у женщин, в то время как в молодом и зрелом возрасте она чаще выявляется у женщин.

Этиология.

Причины, обусловливающие нарушение всасывания фолиевой кислоты в кишечнике, аналогичны тем, которые нарушают всасывание витамина B12 - недостаточное поступление фолиевой кислоты в организм с пищей и нарушения ее усвоения в организме с доставкой клеткам гемопоэтической ткани. Повышенная потребность в фолиевой кислоте возникает при беременности, хронических воспалительных заболеваниях, хронических гемолитических анемиях, эксфолиативном дерматите, злокачественных новообазованиях, лейкозах, циррозе печени. К фолиеводефицитной анемии может привести прием некоторых лекарственных препаратов (бисептол, сульфасалазин, аминоптерин, метотрексат, триамтерен и др.), чрезмерное потребление алкоголя и чрезмерная термическая обработка продуктов (разрушение филиевой кислоты).

Патогенез.

Недостаточность фолиевой кислоты обусловливает нарушение синтеза тимидинмонофосфата и включения в молекулу ДНК уридина и оротовой кислоты. Это сопровождается переходом нормобластического типа кроветворения на мегалобластический.

Клиника.

Больные предъявляют жалобы, характерные для В12 дефицитной анемии при отсутствии поражения нервной системы, атрофического глоссита, гастрита и ахилии. При физикальном обследовании отмечаются бледность кожи, субиктеричность слизистых оболочек, небольшое увеличение селезенки и синдром миокардиодистрофии - приглушение сердечных тонов, негромкий систолический шум у верхушки, нарушение фазы реполяризации миокарда левого желудочка на ЭКГ в виде снижения амплитуды зубца Т. 

Диагностика.

Проводится тщательный анализ жалоб, данных анамнеза, физикального, лабораторного и инструментального обследования больного.

Лабораторные исследования:

• общий анализ крови. Характерны те же признаки, что и при В12-дефицитной анемии;

• биохимический анализ крови. Может наблюдаться увеличение количества неконъюгированного билирубина (вследствие гемолиза эритроцитов), снижение содержания фолиевой кислоты в крови и эритроцитах;

• миелограмма. Характерна гиперплазия красного кроветворного ростка, появление большого количества мегалобластов, гиперсегментированных нейтрофилов;

• проба с гистидином. Больной принимает 15 г гистидина. В течение 8 часов после приема гистидина определяется экскреция с мочой формиминглутаминовой кислоты. В норме с мочой выводится от 1 до 18 мг формиминглутаминовой кислоты. При фолиеводефицитной анемии выделение формиминглутаминовой кислоты значительно увеличивается.

Диагностические критерии фолиеводефицитной анемии.

1. Общий анализ периферической крови: гиперхромная анемия, макроцитоз эритроцитов, гиперсегментация нейтрофилов, лейкопения, тромбоцитопения.

2. Миелограмма - наличиее мегалобластов, гиперсегментированных нейтрофилов.

3. Отсутствие глоссита, атрофического гастрита.

4. Отсутствие фуникулярного миелоза.

5. Нормальное содержание в крови витамина В12.

6. Сниженное содержание фолиевой кислоты в сыворотке крови и эритроцитах (норма: содержания в сыворотке крови - 7-45 нмоль/л; в эритроцитах - 376-1450 нмоль/л).

7. Нормальная суточная экскреция с мочой метилмалоновой кислоты составляет 5 мг/сут.

При отсутствии возможности определения фолиевой кислоты в крови, либо при отсутствии ответа на лечение в течение 5-8 дней по назначению гематолога проводится пункция костного мозга.