Гипносуггестивные воздействия

Гипноз - это ритуализированное лечение внушением (внушение - прием на веру без критической переработки поступающей информации), которое как врачебный метод зародилось в 19-м веке. Врач здесь полностью активен, доминирует, уверенный, знающий; пациент остается пассивным, регрессивным, воспринимает благодаря действиям врача подчеркнутое вербальное внушение. При этом возникает особая форма аффективных отношений с регрессивным сужением сознания пациента, который свое внимание направляет на действия врача, полностью лишаясь своей воли и подчиняясь ему в своих действиях. Внушение в гипнозе благоприятно воздействует на «невротические наслоения», особенно если последние не имеют характера исторической фиксации.

Если лечащий врач выбирает гипноз в качестве метода лечения, важно иметь достаточно полное и четкое представление о характерологических особенностях личности пациента, его эмоциональной, поведенческой реакции на гипноз, его отношение к гипнотерапии. Высокий терапевтический эффект можно получить лишь тогда, когда продолжительность сеанса гипнотерапии составляет не менее 45-50 минут. Лечебные методики гипнотерапии разнообразны и выбираются в зависимости от конкретной задачи. Это индивидуальные и коллективные сеансы, гипноз-отдых, удлиненная гипнотерапия, гипнокатарсис, сочетание гипноза с процедурами электросна.

Все большое распространение в последнее время приобретает такой метод психотерапии, как аутогенная тренировка.

Аутогенная тренировка.

Это особый вид самовнушения. Как метод лечения основан на саморегуляции психических и вегетативных функций организма при их нарушении в связи с отрицательными эмоциями путем расслабления скелетной мускулатуры, регуляции регионарного сосудистого тонуса, сердечного ритма, частоты и глубины дыхания посредством специально подобранных словесных формул. Врач обучает пациента переживать состояние покоя, чувство тяжести и теплоты, которые он затем в течение дня вызывает у себя сам.

Основные формы поведенческой терапии инсомнии.

1. Рекомендовать пациенту ложиться спать только при наличии чувства сонливости. Если в течение 20 минут пребывания в постели не удается заснуть, необходимо встать, заняться каким-либо делом, и когда вновь появится сонливость, вернуться в постель.

2. Ограничить время пребывания в постели тем временем, в течение которого, по его мнению, он спит, после чего немедленно вставать. Затем каждые 3 дня прибавлять по 10 минут времени сна.

3. Обучить дышать животом.

4. Изменить прелставление пациента о собственном сне путем разъяснения ему основ физиологии и гигиены сна, коррекции завышенного или искаженного ожидания продолжительности или качества сна

Психофармакотерапия.

Психофармакотерапия пациентов с психосоматическими расстройствами в практике врача общей практики может проводиться в комбинации с применением психотропных препаратов, воздействующих на переживания и поведение человека. Интенсивность и продолжительность их воздействия зависят от вида препарата, дозы, способа применения и личности пациента. Как правило, психотропные средства действуют ограниченное время, симптоматически и не устраняют причин заболевания. Поэтому их следует применять только в рамках комплексной терапевтической концепции, в сочетании с сопутствующими беседами и учетом основных правил психофармакологической коррекции:

1) четкие показания к лечению;

2) учет предшествующего медикаментозного лечения;

3) составление программы медикаментозного лечения данного пациента;

4) адекватный выбор лекарственных средств в зависимости от клинических проявлений психосоматического расстройства;

5) отказ от использования комбинированных препаратов;

6) доза препарата должны быть настолько малой, насколько возможно, приниматься столько времени, сколько необходимо данному пациенту;

7) регулярный врачебный контроль во время и после фармакологической коррекции;

8) информирование пациента о действии, побочных эффектах, взаимодействии с другими лекарственными препаратами и алкоголем назначенного психофармакологического средства;

9) максимально быстрое окончание терапии с постепенным снижением дозы назначенного препарата;

10) особая осторожность в отношении пациентов с риском развития наркотической зависимости.

Критерии фармакотерапии:

• высокая эффективность препарата в лечении психосоматических расстройств;

• безопасность и хорошая переносимость;

• низкая вероятность взаимодействия с лекарственными средствами, которые принимает пациент для лечения соматической патологии;

• отсутствие риска развития лекарственной зависимости;

• быстрое начало действия, возможность отмены без развития «синдрома отмены»;

• невысокая стоимость препарата.

Фармакотерапия психосоматических расстройств строго индивидуальна и не может проводиться по шаблону. Обязательным условием является сотрудничество больного с врачом. Задача врача - добиться заинтересованности и участия пациента в процессе лечения. В противном случае возможно нарушение врачебных рекомендаций в отношении, как доз, так и режима приёма лекарств. У 25-50% амбулаторных больных подобные нарушения негативно отражаются на результатах лечения. Необходимо внушить пациенту веру в возможность выздоровления, преодолеть его предубеждение против «вреда», наносимого психотропными средствами, передать ему свою убеждённость в эффективности лечения при условии систематического соблюдения предписанных назначений.

Назначая психотропные средства, надо помнить, что эффект большинства из них развивается постепенно. В связи с этим перед началом терапии во избежание разочарований и преждевременного прекращения курса лечения больных следует предупредить о постепенном действии лекарственного средства и возможных побочных эффектах.

Выбор психотропных средств во многом определяется выраженностью психопатологических проявлений. В случаях психопатологической незавершенности клинических расстройств (субсиндромальные состояния), их нестойкости и эпизодической манифестации, как правило, достаточным является назначение препаратов класса транквилизаторов.

Нейролептики. К ним относятся некоторые производные фенотиазина (терален, этаперазин, сонапакс), хлорпротиксен, эглонил и некоторые другие атипичные нейролептики (рисполепт) при условии использования в малых дозах. Некоторые нейролептики находят применение в терапии. Так, эглонил используется при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, перфеназин (этаперазин) обладает противорвотными свойствами, терален оказывает выраженное гипотензивное действие.

Нейролептики показаны при лечении хронического соматоформного болевого расстройства (стойкие однотипные боли неизвестной этиологии). При терапии органных неврозов (синдром «раздраженной толстой кишки») одним из препаратов выбора является сульпирид (эглонил), устраняющий не только на психическое, но и на соматическое симптомы (табл. 10.1).

Таблица 10.1.

Нейролептики, применяемые для коррекции психосоматических расстройств в амбулаторных условиях

Препараты (торговое название):	Доза, мг/сут:
Сульпирид (эглонил)	50-300
Оланзапин (зипрекса)	5-10
Рисперидон (рисполепт)	1-2
Кветиапин (сероквел)	25-200
Алимемазин (терален)	10-45
Тиоридазин (сонопакс)	10-30
Перфеназин (этаперазин)	2-12
Хлорпротиксен	15-45

Антидепрессанты. Методы лечения депрессий и патологической тревоги в терапевтической практике во многом заимствованы из психиатрии, где ведущее место принадлежит психофармакотерапии с преимущественным использованием антидепрессантов. При этом наряду с лекарственными средствами широко используются физио-, фито- и психотерапия с элементами психокоррекции, а также реабилитирующие воздействия, включая психообразовательную работу с активным вовлечением пациента и его семьи в лечебный процесс.

Антидепрессанты подразделяются в зависимости от области применения (соматическая медицина, психиатрическая клиника) на препараты первого и второго ряда.

К препаратам первого ряда относятся антидепрессанты 2-го и последующих поколений: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – флуоксетин, сертралин, пароксетин, флувоксамин, циталопрам; обратимые ингибиторы моноаминоксидазы типа А (ОИМАО-А) – пиразидол; селективные блокаторы обратного захвата норадреналина (СБОЗН) – миансерин; селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗС и Н) – венлафаксин, милнаципран; норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты (НССА) - миртазаптин; селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС) – тианептин (табл. 10.2).

Препараты первого ряда обладают минимальной выраженностью нежелательных нейротропных и соматотропных эффектов; ограниченностью признаков поведенческой токсичности; низкой вероятностью нежелательных взаимодействий с соматотропными препаратами; безопасностью при передозировке; возможностью назначения фиксированной дозы или минимальной потребностью в ее титрации.  

Таблица 10.2.

Антидепрессанты первого ряда, применяемые для коррекции психосоматических расстройств в амбулаторных условиях

Аббревиатура	Препарат	Доза (мг)
СИОЗС	Флуоксетин Флувоксамин Сертралин Пароксетин Циталопрам	20 50-100 50-100 20 20
ССОЗС	Тианептин	25-37,5
СБОЗН	Миансерин	30-60
СИОЗС и Н	Венлафаксин	75-112,5
НССА	Миртазапин	15-30
ОИМАО-А	Пирлиндол	100-150

Выбор препарата первого ряда пациентам с психосоматическим расстройством зависит от возраста, психосоматического статуса, толерантности к проводимойтерапии (схемы 8, 9). При необходимости увеличения суточной дозы препарата первого ряда, ее повышение (титрация) проводится постепенно с тщательным контролем изменений, как в психическом, так и в соматическом статусе. Нейрохимические механизмы, на которые воздействует антидепрессант, обладают инертностью.

Поэтому тимоаналептический эффект развивается постепенно. В связи с этим не надо прерывать терапию, если эффекта нет в первые дни лечения. Модификация лечения проводится при отсутствии эффекта в течение 1-2 недель.

К антидепрессантам второго ряда относятся:

•  ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО): ипрониазид, ниаламид, фенелзин;

• тимоаналептики трициклической структуры: амитриптилин, имипрамин (мелипрамин), кломипрамин (анафранил), доксепин (синекван), которые назначает психиатр.

Транквилизаторы. Большинство представителей класса транквилизаторов с успехом применяются при терапии больных с психосоматическими расстройствами. Нежелательные эффекты транквилизаторов (явления поведенческой токсичности - сонливость в дневные часы, нарушения внимания и др.) легко устранимы (перераспределение или снижение суточной дозы препарата). Препараты этого класса обнаруживают положительные соматотропные эффекты. Некоторые из производных бензодиазепина уменьшают риск возникновения тяжелых желудочковых аритмий и фибрилляции желудочков, как при острой ишемии, так и при хронической ИБС. Многие транквилизаторы, включая гидроксизин (атаракс), обладают выраженным противорвотным эффектом, распространяющимся даже на тяжелые диспепсические явления. Производные бензодиазепина уменьшают желудочную секрецию, а также снижают содержание в желудочном соке пепсина и соляной кислоты как за счет прямого антихолинергического, так и центрального седативного и вегетостабилизирующего эффектов. Лекарственные средства этого класса (производные бензодиазепина) входят в число немногочисленных медикаментов, которые могут применяться при беременности и грудном вскармливании (табл. 10.3).

Транквилизаторы (анксиолитики) показаны при органных неврозах, нозогенных реакциях, протекающих с преобладанием невротических расстройств, явлениями истероипохондрии (конверсии) и нарушениями сна. Назначение транквилизаторов показано в сочетании с соматотропными средствами при лечении психосоматических расстройств (психогенно провоцированные приступы стенокардии, бронхиальной астмы), при ургентных состояниях, часто сопровождающихся витальным страхом, тревогой, паническими атаками (инфаркт миокарда, астматический статус, гипертонический криз и др.).

Схема 8