Результаты и их обсуждение

Стресс, связанный с работой. Отец медицины труда Б. Рамаццини 320 лет назад среди трёх болезней работников отмечал «внимание и применение ума» [28]. Русский ученый А. Никитин (1847) писал: «Каждое усовершенствование в искусствах и промышленности было куплено ценою телесного здоровья» [29].

Термин «стресс» ввел Уолтер Кэннон в 1932 г., а Ганс Селье в 1936 г. опубликовал работу по общему адаптационному синдрому (ОАС), но избегал термина «стресс» и использовал его лишь с 1946 г. для ОАС [30].

Согласно МКБ-9, «стресс (код МКБ 308) – термин, введенный в физиологию человека Кенноном в начале 20-х годов нашего столетия для обозначения всех физических, химических и эмоциональных раздражителей, которые превышают некоторый критический уровень и нарушают равновесие во внутренней среде организма. В «общем адаптационном синдроме», описанном Селье (1950), термин изменил свое значение и стал общим названием для неспецифических реакций организма на такие раздражители. В настоящее время используется в различных значениях для описания ряда аверсивных стимулов чрезмерной интенсивности; физиологических, поведенческих и субъективных реакций на них; контекста, опосредующего соприкосновение субъекта со стимулами, вызывающими стресс, или всего вышеописанного как «системы». Термин явно слишком широко распространен и должен использоваться более осторожно» [31].

Г. Селье различал эустрасс (положительный) и дистресс (отрицательный). Кроме того: «Выделяют периферический стресс (воздействие стрессоров на периферические ткани и органы), церебральный стресс первосигнального типа (в результате воздействия стрессоров на возбудительный и тормозной процессы ЦНС) и церебральный стресс второго сигнального типа, или психический …» [32]. Выделяют следующие виды и источники стресса на работе (Табл.1).

Таблица 1

Виды и источники стресса на работе [33]

С точки зрения МОТ стресс – это болезненная физическая и эмоциональная реакция, вызванная нарушением равновесия между сознаваемыми требованиями и имеющимися ресурсами и способностями людей удовлетворять этим требованиям. Стресс зависит от организации труда и трудовых отношений. Он возникает, если требования к работнику не соответствуют или превосходят его возможности или если способности работника не удовлетворяют ожиданиям, предъявляемым культурой предприятия  [34].

Производственные факторы, вызывающие стресс, называют психосоциальными рисками. Негативное взаимодействие между условиями труда и человеком может стать причиной эмоциональных нарушений, поведенческих проблем, биохимических и нервно-гормональных изменений, что, в свою очередь, создает повышенную опасность психических или физических заболеваний. Напротив, если условия труда и человеческий фактор находятся в равновесии, работа рождает чувство совершенства и уверенности в себе, способствует мотивации, повышает работоспособность и удовлетворенность трудом, укрепляет здоровье  [34].

Опыт Италии по ограничению стресса, связанного с работой. Италия – родина медицины труда [28], входит в Большую семерку G7 и по ВВП занимает 8-ое место (Россия – 12-ое) в рейтинге мировых экономик [5].

По Европейскому соглашению о стрессе на работе 2004 г.[6], стресс – это «состояние, которое может сопровождаться физическими, психологическими или социальными нарушениями или дисфункциями и является следствием того факта, что некоторые люди не чувствуют себя способными отвечать на запросы или ожидания, возложенные на них". Поэтому стресс, связанный с работой, потенциально может повлиять на каждое рабочее место и каждого работника, поскольку он вызван различными аспектами, тесно связанными с организацией и рабочей средой[7].

В Италии правовой базой является закон №81/2008 "Осуществление ст. 1 закона №123 «О защите здоровья и безопасности на рабочем месте"[8], который обязывает работодателей оценивать и управлять рисками стресса, связанного с работой, как и всеми другими рисками, при реализации Европейского соглашения 2004 г.

В 2010 г. Министерство труда циркуляром утвердило указания по оценке риска стресса, связанного с работой, во исполнение закона №81/2008 [9]. Разработан метод и программное обеспечение, которые соответствуют указаниям Европейского соглашения 2004 г. и документа о стрессе, связанном с работой, Европейского агентства по безопасности и гигиене труда [10].

В 2011 г. Департамент медицины, эпидемиологии, гигиены труда и окружающей среды разработал методологию оценки и управления риском стресса на рабочем месте и создал онлайн-платформу для использования компаниями при оценке риска по закону №81/2008 [11].

Ещё в 2009 г. патология от стресса, связанного с работой, была признана законом [12]. Он обязывает работодателя готовить отчет, подписанный руководителем службы профилактики и защиты, представителем работников по безопасности и врачом, который оценивает риски для здоровья, с указанием критериев по закону №81/2008 (см. сноску 11).

Бремя доказывания ущерба ложится на работника, для чего следует пройти медосмотр. Диагностировать стрессовое заболевание, связанное с работой, трудно, т.к. оно проявляется по-разному: состояния тревоги, приступы паники, чувство неадекватности, трудности при посещении рабочего места. В серьезных случаях говорят о выгорании (англ. burn out) [35]; этому вопросу посвящена монография [36].

С 2011 г. согласно циркуляру Министерства труда, работодатели обязаны оценивать уровень стресса, переносимого работниками. Компании должны пересмотреть свои документы по оценке риска и определить процедуры оценки стресса, который часто является причиной психических и психосоматических болезней. В 2013 г. было подано 51 839 жалоб работников на болезни и в 38% случаев INAIL признал их профессиональными. По данным института Национального института страхования от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний (INAIL) [13], ежегодно 10-15% из примерно 500 заявленных случаев, связанных с этими нарушениями, признаны обусловленными профессиональными причинами [14].

Разработан алгоритм распознавания заболевания от стресса, связанного с работой. Он включает 4 этапа: оценка риска, диагностика болезни, медико-правовая диагностика и оценка ущерба. По таблице нарушений здоровья (биологическое повреждение) от 12.07.2000 согласно п. 180 посттравматическое нарушение, вызванное умеренным хроническим стрессом, оценивается в зависимости от эффективности психотерапии до 6%, а по п. 181 то же, вызванное сильным хроническим стрессом – до 15% [37].

В обзоре по управлению рисками от стресса, связанного с работой, дана эволюция моделей (в психосоциальном отношении) – переход от концепции «недомогания» к «салютогенной» с выявлением аспектов корпоративной культуры, связанных с организационным благополучием [38].

Психический скрининг тревоги и депрессии у больных с профпатологией. На базе ФГБНУ "НИИ Медицины труда" нами проводилось скрининговое исследования пациентов (n=241) проходящий госпитализацию в клинике профессиональных заболеваний по выявлению выраженности значений вторичной тревоги и депрессии при помощи госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS (The Hospital Anxiety and Depression Scale). Из всех желающих пройти тестирование 91% (n=220) составили пациенты с профессиональными и производственно обусловленными заболеваниями и 31% (n=94) из них вошли в группу риска с выраженными значениями по шкалам тревоги (10,9±2,84) и депрессии (10,2±1,9). В группе риска 67 % пациентов составили женщины со средним возрастом (60,4±10,5 года). У данной группы более высокие значения по шкалам тревоги (11,4±2,9) и депрессии (10,5±2,2), по сравнению с группой мужчин (33% со средним возрастом 55,3±12,9 года, p<0,001), где показатели по шкалам тревога (9,5±2,3) и депрессии (9,6±1,6) соответственно.

Зависимость выраженности признаков тревоги от выраженности признаков депрессии для группы женщин составил r=0,251 (p≤0,05), а для группы мужчин r=0,252 (p≤0,05), что позволяет нам сказать, что с повышением выраженности тревоги растёт и выраженность показателей шкалы депрессии.

Характер распределения признаков тревоги и депрессии среди пациентов с профессиональной и производственно обусловленной патологией показал преобладание значения тревоги при профессиональных (p=0,003) (10,5±2,4) и производственно обусловленных(p<0,0001) (11,8±3,2) заболеваниях у группы женщин. Преобладание значений шкалы депрессии при профессиональных (p=0,072) (10,5±2,4) и производственно обусловленных (p<0,0001) (10,4±2) заболеваниях так же была выявлена в группе женщин. Таким образом, женщины с профессиональными и производственно обусловленными заболеваниями более склонны испытывать тревожные и депрессивные состояния, чем мужчины.

Различия показателей депрессии между группами профессиональных и производственно обусловленных заболеваний (р=0,08) говорят о том, что у пациентов с профессиональными заболеваниями значения по шкале депрессии более выражены.