2020-10-11
158
Дата и время поступления______________________________________________________________
Дата и время выписки__________________________________________________________________
Отделение: Палата №
Переведен в отделение_________________________________________________________________
Проведен койко-дней__________________________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может иди (подчеркнуть)
Группа крови_________________Резус принадлежность____________________________________
Побочное действие лекарств (непереносимость)___________________________________________
_____________________________________________________________________________
(название препарата, характер побочного действия)
1. Фамилия Имя Отчество:_____________________________________________________________
2. Пол: 3. Возраст (полных лет)
4. Постоянное место жительства:
_____________________________________________________________________________
(вписать адрес, указав для приезжих область, район, населенный пункт, адрес родственниов,№ телефона)
5. Место работы, профессия или должность:
_____________________________________________________________________________
(для учащихся- место учебы, для детей название детского учреждения, школы;
_____________________________________________________________________________
|
|
|
Для инвалидов- род и группа инвалидности, ИОВ да/нет подчеркнуть)
_____________________________________________________________________________
6. Кем направлен больной:______________________________________________________________
7. Госпитализирован по экстренным показаниям, в плановом порядке
8. Диагноз направившего учреждения:______________________________________________________________
9. Диагноз при поступлении:____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
10. Диагноз клинический Дата установления
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
11. Диагноз заключительный клинический
а) основной:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
· Виды транспортировки
Ответ:
