Клинические проявления

Этиология

Бактериями, которые чаще всего вызывают цистит и пиелонефрит, являются следующие:

· Кишечные, как правило, грамотрицательные аэробные бактерии (чаще всего)

· Грамположительные бактерии (реже)

В норме в мочеполовом тракте штаммы Escherichia coli со специфическими факторами адгезии к переходному эпителию мочевого пузыря и мочеточников выявляются в 75–95% случаев. Остальные грамотрицательные уропатогены – другие энтеробактерии, обычно Klebsiella и иногда Pseudomonas aeruginosa.

Классификация

Инфекции мочевыводящих путей могут быть классифицированы по их локализации: пиелонефрит, цистит, простатит, уретрит, эпидидимит и орхит.

Пиелонефрит

Симптомами, позволяющими заподозрить острый пиелонефрит, являются боль в поясничной области, тошнота и рвота, лихорадка (температура тела >38°С) или болезненность при пальпации в области реберно-позвоночного угла.

При пиелонефрите легкой степени в качестве первой линии терапии рекомендуются пероральные фторхинолоны в течение 7 дней.

В более тяжелых случаях острого неосложненного пиелонефрита показана госпитализация пациента и проведение парентеральной терапии фторхинолонами (ципрофлоксацин или левофлоксацин), цефалоспоринами 3 поколения или ингибиторозащищенными амино или ациламинопенициллинами в зависимости от состояния пациента. При улучшении состояния пациента можно перейти на пероральную терапию фторхинолоном или триметопримом/сульфаметоксазолом (если чувствителен возбудитель инфекции) для завершения соответственно 1 или 2 недельного курса лечения.

Уретрит

Инфицирование уретры бактериями (или простейшими, вирусами, грибами) происходит, когда микроорганизмы, проникающие в нее остро или постоянно, колонизируют многочисленные периуретральные железы в луковичном и висячем отделах мужской уретры. Передаваемые половым путем микроорганизмы, такие как Chlamydia trachomatis (Хламидийная, микоплазменная и уреаплазменная инфекции слизистых оболочек), Neisseria gonorrhoeae (Гонорея), Trichomonas vaginalis (Трихомониаз) и вирус простого герпеса, являются наиболее частыми этиологическими факторами у пациентов обоих полов.

Цистит

Цистит – это инфекция мочевого пузыря. Он распространен среди женщин, у которых случаям неосложненного цистита обычно предшествует половой акт (цистит медового месяца). У мужчин инфицирование мочевого пузыря бактериями является обычно осложненным и возникает вследствие восходящей инфекции из уретры или простаты либо инструментальных урологических манипуляций.

Острый цистит является наиболее вероятным, если женщина жалуM ется на императивные позывы и боль в надлобковой области; у нее наM блюдается болезненность при пальпации в надлобковой области; она пользуется влагалищной диафрагмой со спермицидом; у нее есть симпM томы, напоминающие ранее имевший место подтвержденный цистит; или она недавно перенесла инструментальное вмешательство на мочеM выводящих путях.

 

Нелеченный цистит редко прогрессирует до инфекции верхних отделов мочевыводящих путей.

Для лечения этих распространенных ИМП применяется широкий спектр режимов антимикробной терапии.: триметоприм (ТМП), триметоприм/сульфаметоксазол (коMтримоксазол), фторхинолоны (ципрофлоксацин, эноксацин, флеM роксацин, гатифлоксацин, левофлоксацин, ломефлоксацин, норфлокM сацин, офлоксацин, пефлоксацин, руфлоксацин), β-лактамы (амоксиM циллин, ампициллин, цефадроксил, цефуроксим аксетил, цефподоксим проксетил, цефтибутен, пивмециллинам, ритипенема аксетил), фосфоM мицина трометамол и нитрофурантоин.

Триметоприм, коMтримоксазол

стандартной терапией может считаться 3х-дневный курс ко-тримоксазола.

Фторхинолоны

Терапия 3Mдневным курсом фторхинолонов (ципрофлоксацин, флероксацин, норфлоксацин и офлоксацин) Трехдневный режим терапии левофлоксацином в дозе 250 мг 1 р/сут обладал такой же эффективностью, что и 3х-дневный режим терапии офлоксацином в дозе 200 мг 2 р/сут, однако при применении левофлоксацина была отмечена тенденция к меньшей частоте нежелательных явлений

β-лактамные антибиотики

В целом, β-лактамы как группа менее эффективны. 7-дневный курс пивмециллинама в дозе 200 мг 2 р/сут сходен с 3-дневным курсом норфлоксацина в дозе 400 мг 2 р/сут (31, 32) (Ib, категория A). Однако при лечении пивмециллинамом кандидоз влагалища развивался значительно реже, чем при приеме норфлоксацина

Нитрофурантоин

Нитрофурантоин (50-100 мг 4 р/сут, или 100 мг 2 р/сут в виде формы с замедленным высвобождением) не подходит в качестве препарата для терапии короткими курсами (до 3-х дней) острого неосложненного цистита. При применении нитрофурантоина для лечения рекомендуемая продолжительность лечения 5-7 дней (17)

 

Острый уретральный синдром

Острый уретральный синдром, который возникает у женщин, является синдромом, включающим дизурию, поллакиурию и пиурию (синдром дизурии-пиурии), который поэтому напоминает цистит.

Бессимптомная бактериурия

Бессимптомная бактериурия – это отсутствие признаков или симптомов ИМП у пациента, результаты посева мочи которого соответствует критериям диагноза ИМП. Пиурия может присутствовать или нет. Вследствие того, что она бессимптомная, такая бактериурия выявляется в основном, когда пациенты высокого риска проходят профосмотр или когда посев мочи проводится по другим причинам.

Острый пиелонефрит

Пиелонефрит – это бактериальное воспаление паренхимы почки. У женщин около 20% внебольничных бактериемий возникают вследствие пиелонефрита. Пиелонефрит редко встречается у мужчин без аномалий мочевых путей.

В 95% случаев пиелонефрита причиной является восходящее распространение бактерий через мочевой тракт.

Пиелонефрит, который не вызван восходящим распространением бактерий, вызван гематогенным распространением, что особенно характерно для вирулентных организмов, таких как виды S. aureus, P. aeruginosa, Salmonella и виды Candida.

Пораженная почка обычно увеличена вследствие воспалительной лейкоцитарной инфильтрации и отека. Воспаление имеет очаговый и «пестрый» характер, начинается в почечной лоханке и мозговом веществе и распространяется на кору в форме увеличивающегося клина. Клетки, опосредующие хроническое воспаление, появляются через несколько дней; могут развиваться медуллярные подкорковые абсцессы.

При остром пиелонефрите, ассоциированном с сахарным диабетом, обструкции мочевых путей, серповидно-клеточной анемии, пиелонефрите почечного трансплантата, кандидозного пиелонефрита или анальгетической нефропатии может развиться выраженный некроз сосочков.

Клинические проявления

При уретрите основными симптомами является дизурия и, в основном у мужчин, выделения из уретры. Выделения могут быть гнойными, беловатыми или слизистыми. Такие характеристики выделений, как количество гноя, не позволяют уверенно дифференцировать гонококковый уретрит от негонококкового.

Появление цистита обычно внезапное, заключается в возникновении поллакиурии, императивных позывах и жжения либо болезненного мочеиспускания малыми порциями мочи. Часто наблюдается никтурия в сочетании с болью в надлобковой области и нижних отделах поясницы. Моча часто мутная и может возникнуть микроскопическая (или редко значительная) гематурия. Может развиться субфебрильная лихорадка. Пневматурия (наличие воздуха в моче) может наблюдаться, когда инфекция возникает вследствие пузырно-кишечного или пузырно-влагалищного свища, или при эмфизематозном цистите.

При остром пиелонефрите симптомы могут быть такими же, как и при цистите. У трети пациентов наблюдается поллакиурия и дизурия. Тем не менее при пиелонефрите симптомы обычно включают озноб, лихорадку, боль в пояснице, схваткообразную боль в животе, тошноту и рвоту.

Диагностика

· Общий анализ мочи

· Иногда посев мочи

Диагностика с помощью посева мочи не всегда необходима. Если она выполняется, диагностика по посеву требует доказательства значительной степени бактериурии в правильно собранном образце мочи.

Этиологические факторы:

1) бактерии:

а) неосложненный и рецидивирующий цистит — Escherichia coli (70–95 % случаев),

 б) острый неосложненный пиелонефрит (ОП) → Escherichia coli (70–95 % случаев),

в) осложненная ИМС — E. coli (≤50 %), чаще, чем при неосложненных ИМС участие бактерии из видов Enterococcus (20 %), Klebsiella (10–15 %), Pseudomonas (≈10%;

г) бессимптомная бактериурия — у женщин чаще всего E. coli;

2) микроорганизмы, не обнаруживаемые стандартными методами — Chlamydia trachomatis, гонококки (Neisseria gonorrhoeae), вирусы (в основном Herpes simplex); передаваемые почти исключительно половым путем, вызывают до 30 % инфекций нижней части мочевой системы у сексуально активных женщин;

3) грибы — чаще всего Candida albicans и другие виды рода Candida, ≈5 % осложненных ИМС. Грибковая ИМС чаще всего возникает у больных сахарным диабетом, получающих антибиотики, с катетером в мочевом пузыре.

Заболевание	Необходимые исследования	Препарат выбора	Альтернативный препарат
Острый цистит (взрослые небеременные женщины)	Микробиологическая диагностика не показана	Фторхинолон (3 дня)	Амоксициллин/клавуланат, Норфлоксацин, Ко-тримоксазол, Нитрофурантоин. 3-дневные курсы, при наличии факторов риска 7-дневные..
Острый цистит у беременных женщин	Бактериологическое исследование мочи	Амоксициллин (7 дней)	Амоксициллин или ампициллин, Пероральный цефалоспорин II–III поколения, Ко-тримоксазол, Нитрофуран-тоин.
Профилактика рециди- вов цистита	Бактериологическое исследование мочи	Ко-тримоксазол 400/80мг внутрь одно- кратно на ночь, 6 и более месяцев	Ко-тримоксазол 400/80 мг или ципрофлоксацин 100мг внутрь после полового акта, 6 и более месяцев
Острый пиелонефрит	Бактериологическое исследование мочи	Фторхинолоны (14 дней)	Амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам, Пероральный цефалоспорин II–III по-коления, Ко-тримоксазол, Ампициллин + аминогликозид. Длительность терапии не менее 14 дней.
Острый простатит	Бактериологическое исследование мочи и секрета простаты	Фторхинолоны (14 дней)	Ципрофлоксацин или норфлоксацин, Доксициклин, Ко-тримоксазол,. Лечение в течение 4–6 нед.
Хронический простатит (бактериальный)	Бактериологическое исследование мочи и секрета простаты	По результатам бак. исследования, от 6 недель до 3 месяцев