Рецидивирующие (неосложненные) ИМП у женщин

.

Рецидивирующие ИМП – распространенное заболевание среди моM лодых здоровых женщин даже при отсутствии у них анатомических и функциональных нарушений со стороны мочевыводящих путей. РекоM мендуются следующие режимы антибиотикопрофилактики рецидивиM рующих ИМП:

длительный прием антибиотиков в низкой дозе на ночь (Ia, каM

.

тегория A)

.

профилактика после полового контакта (для женщин с эпизодаM ми инфекций после полового контакта) (Ib, категория A) самостоятельно начатая пациентом терапия при развитии рециM дива ИМП также может быть рекомендована хорошо информиM рованным женщинам молодого возраста (IIa, категория B).

Альтернативные методы профилактики включают в себя иммунотеM рапию (Ia, категория B), терапию пробиотиками (IIa, категория С), подM кисление мочи (IIa, категория С) и употребление клюквенного сока (IIa, категория С). Эти мероприятия считаются не такими эффективными, как антибиотикопрофилактика, хотя прямые сравнительные исследоM вания в этой области не проводились.

ИМП у беременных

ИМП во время беременности развиваются достаточно часто. У больM шинства женщин бактериурия наблюдается еще до беременности, в то время как у 20M40% женщин с бессимптомной бактериурией во время беременности может развиться пиелонефрит. Лечение бессимптомной бактериурии снижает риск развития пиелонефрита (IIa).

Во время беременности самой частой клинически манифестной ИМП является острый цистит. Терапия коротким курсом антибиотиков в данной популяции не так хорошо изучена, как у небеременных женM щин. При рецидивирующей ИМП для профилактики реинфекции реM комендуется прием на ночь цефалексина в низкой дозе (125M250 мг) или нитрофурантоина (50 мг) (Ib, категория A). Альтернативным подходом может быть профилактический прием антибиотиков после полового контакта (Ib, категория A).

При остром пиелонефрите рекомендуются цефалоспорины 2 или 3 поколения, аминогликозиды или ингибиторозащищенные аминопениM циллины (IIb, категория B). В первом триместре беременности протиM вопоказаны хинолоны, тетрациклины и ТМП, тогда как сульфаниламиM ды нельзя применять в последнем триместре (IIb, категория B). При сохраняющейся лихорадке и расширении верхних отделов мочевыводяM щих путей может быть показана установка стента в мочеточник и долM жен быть рассмотрен вопрос о проведении антибиотикопрофилактики вплоть до родов (IIb, категория B).

 

ИМП у женщин в постменопаузальном периоде

При остром цистите тактика антимикробной терапии у женщин в постменопаузальном периоде сходна с таковой у женщин в пременопаM узальном периоде. Тем не менее, терапия короткими курсами антибиоM тиков у женщин в постменопаузальном периоде не так хорошо изучена, как у женщин молодого возраста. При рецидивирующих ИМП для исM ключения опухолей, обструкции мочевыводящих путей, слабости детM рузора или инфекций половой системы необходимо проводить гинекоM логическое и урологическое обследование (III, категория B).

У женщин в постменопаузальном периоде с рецидивирующими ИМП интравагинальное применение эстриола способно значительно снижать частоту рецидивов (Ib, категория A). Остальным пациенткам в дополнение к гормональной терапии следует рекомендовать профилакM тический прием антибиотиков (IIIb).

При остром пиелонефрите рекомендации по лечению являются таM кими же, как и для небеременных женщин в пременопаузальном периоM де (см. раздел 2.1.3).

 

Острые неосложненные ИМП у молодых мужчин

Лишь небольшое количество мужчин в возрасте от 15 до 50 лет страM дает острыми неосложненными ИМП. Такие мужчины должны полуM чать антибиотики в течение как минимум 7 дней (IIa, категория B). У большинства мужчин с ИМП, сопровождающейся лихорадкой, имеется сопутствующая инфекция предстательной железы, о чем свидетельствуM ет транзиторное повышение уровня ПСА в сыворотке крови и увелиM чение объема простаты (IIa). У подростков и мужчин с ИМП, сопроM вождающейся лихорадкой, пиелонефритом, рецидивирующими инфекциями или подозрением на наличие осложняющих факторов долM жно обязательно проводиться урологическое обследование (III, категоM рия B). Минимальная рекомендуемая продолжительность лечения соM ставляет 2 недели (III, категория B) и предпочтительно фторхинолонами, учитывая частое вовлечение в патологический процесс предстательной железы.

 

Бессимптомная бактериурия

.

Бессимптомная бактериурия является распространенным состояниM ем. В популяциях пациентов со структурными или функциональными нарушениями мочеполового тракта может наблюдаться очень высокая распространенность бактериурии, но даже и у здоровых лиц из мочи чаM сто выделяются микроорганизмы. Бессимптомная бактериурия редко приводит к неблагоприятным последствиям. Скрининг или лечение бесM симптомной бактериурии не рекомендуется проводить в следующих группах:

небеременные женщины в пременопаузальном периоде (Ib, каM

.

тегория A)

.

женщины с сахарным диабетом (Ib, категория A)

.

.

люди старческого возраста, проживающие дома (IIa, категория B) пожилые люди, проживающие в домах престарелых (Ib, категоM рия A)

.

лица с поражением спинного мозга (IIa, категория B) пациенты с постоянным мочевым катетером (Ia, категория A).

Скрининг и лечение бессимптомной бактериурии рекомендуется проводить только у определенных групп пациентов, для которых были доказаны преимущества такого скрининга и лечения: беременные женM щины (Ib, категория A); перед проведением трансуретральной резекции предстательной железы (ТУРП) (Ib, категория A) и другими травматичM ными урологическими вмешательствами (IIa, категория B). АнтибактеM риальная терапия должна быть начата до проведения процедуры (IIa, категория B).

 

Вводная информация

К острым неосложненным ИМП у взрослых относятся острый цисM тит и острый пиелонефрит, возникающие у практически здоровых лиц. Такие ИМП чаще всего наблюдаются у женщин, не имеющих факторов риска, т.е. структурных или функциональных нарушений мочевыводяM щих путей и почек, и сопутствующих заболеваний, которые могут поM вышать риск развития инфекции или неэффективности терапии (1). Неосложненные ИМП являются крайне распространенными заболеваM ниями. Приблизительно 25M35% женщин в возрасте 20M40 лет переносят хотя бы один эпизод заболевания, описываемый врачом как неосложM ненная ИМП (2).

 

Определение

Разделение ИМП на неосложненные и осложненные является важM ным, поскольку они отличаются по методам исследования до и после лечения, типу и продолжительности антимикробной терапии и объему обследования мочевыделительной системы. В отличие от неосложненM ных ИМП (см. выше), осложненные ИМП представляют собой инфекM ции, развивающиеся на фоне состояний, которые повышают риск разM вития инфекции или неэффективности терапии. На момент острого начала заболевания, проявляющегося симптомами со стороны мочевыM водящих путей, обычно невозможно четко определить, является ли ИМП у конкретного пациента осложненной или неосложненной. Тем не меM нее, был установлен ряд факторов, которые являются маркерами потенM циальной осложненной ИМП (Таблица 2.1).

 

Таблица 2.1. Факторы, обуславливающие осложненные ИМП

 . мужской пол

. пожилой возраст

. нозокомиальная инфекция

. беременность

. постоянный мочевой катетер

. недавно перенесенное вмешательство на мочевыводящих путях

. функциональные или анатомические нарушения мочевыводящих путей

. недавнее применение антибиотиков

. длительность симптомов >7 дней на момент обращения к врачу

. сахарный диабет

. иммуносупрессия

Эти факторы дают всего лишь подсказку клиницисту, который долM жен на основе ограниченной клинической информации решить вопрос о необходимости проведения более интенсивного обследования и лечеM ния. В целом можно с высокой вероятностью предполагать, что у небеM ременной женщины в пременопаузальном периоде с острым началом

 

дизурии, частым мочеиспусканием или императивными позывами, коM торой в последнее время не проводились инструментальные вмешательM ства или антибактериальная терапия и у которой отсутствуют структурM ные или функциональные нарушения мочеполового тракта, имеет место неосложненная инфекция нижних (цистит) или верхних (пиелонефрит) отделов мочевыводящих путей (1). Рецидивирующие ИМП часто возM никают у сексуально активных здоровых женщин в пременопаузальном периоде, даже при отсутствии у них структурных и функциональных нарушений мочевыводящих путей.

Вопрос о том, следует ли рассматривать ИМП во время беременносM ти саму по себе как осложненную или неосложненную, остается спорM ным. Несмотря на ограниченное количество данных по ИМП у здороM вых женщин в постменопаузальном периоде без нарушений со стороны мочеполового тракта, вероятно, что большинство ИМП у таких пациенM ток являются неосложненными. Данные по ИМП у здоровых взрослых мужчин очень немногочисленны, поэтому намного меньше известно об оптимальных подходах к диагностике и лечению ИМП у мужчин.

 

Этиология

Спектр возбудителей инфекций верхних и нижних отделов мочевыM водящих путей сходен: в 70M95% случаев причинным патогеном является

E. coli и в 5M10% случаев – S. saprophyticus, в то же время S. saprophyticus при пиелонефрите обнаруживается реже, чем при цистите. Более редко от этих пациентов выделяются другие представители семейства Enterobacteriaceae, такие как P. mirabilis, Klebsiella spp. или энтерококки (в большинстве случаев в ассоциации с другими микроорганизмами, что указывают на контаминацию). У 10M15% пациентов с симптомами ИМП бактериурия не может быть обнаружена обычными методами (1, 3).