Этиология и патогенез кишечной непроходимости

ВВЕДЕНИЕ

Кишечная непроходимость - это заболевание, характеризующееся частичным или полным нарушением продвижения кишечного содержимого по пищеварительному тракту.

Актуальность темы: Острая кишечная непроходимость является одной из наиболее частых причин острого живота. Кишечная непроходимость возникает в том случае, когда нарушается нормальное перистальтическое продвижение кишечного содержимого. При этом заболевании всегда требуется срочная госпитализация и операция и, следовательно, быстрое и правильное распознавание. До настоящего времени острая кишечная непроходимость (ОКН) продолжает оставаться одной из актуальных и сложных проблем экстренной хирургии. Частота среди всех заболеваний брюшной полости 8-9%. Послеоперационная летальность остаётся высокой и колеблется по данным разных авторов от 2-3% до 18-25%, не имея тенденции к снижению.

Неблагоприятные исходы объясняются не только увеличением контингента больных с ОКН пожилого возраста, но и недостатками организационного плана, поздней обращаемостью (поступление в стационар до 30% после суток), нарастание числа оперативных вмешательств на органах брюшной полости (в том числе спаечной ОКН), несоблюдение принципов обследования и лечения больных, недостаточная эффективность лечебных мероприятий в послеоперационном периоде, высокий процент осложнений.

Проблема выбора рациональных способов диагностики и лечения кишечной непроходимости является актуальной и до конца не решённой. К настоящему времени разработано множество методов лечения различных форм острой кишечной непроходимости, позволяющих эффективно воздействовать на многие этиологические и патогенетические звенья процесса. Кишечная непроходимость наблюдается в большинстве случаев в возрасте 30-60 лет, у мужчин несколько чаще, чем у женщин. Среди всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости непроходимость наблюдается в 3,5-9% случаев.

Цель исследования: Выявить возможные причины кишечной непроходимости, объяснить этиологию и патогенез данной патологии, изучить методы диагностики, принципы лечения и оказание неотложной помощи при кишечной непроходимости.

Объектом исследования является кишечная непроходимость.

Предмет исследования: современные принципы диагностики, лечения и оказание неотложной помощи при кишечной непроходимости.

Задачи исследования:

1. Изучить теоретически;

2. Проанализировать причины кишечной непроходимости;

3. Провести анализ статистических данных об уровне заболеваемости кишечной непроходимости в г. Братске;

4. Изучить и проанализировать тактику фельдшера при оказании неотложной помощи;

5. Выявить наиболее эффективные методы лечения;

6. Выявить наиболее эффективные методы оказания неотложной помощи.

База исследования: хирургическое отделение ОГАУЗ БГБ №1.

Современные представления о кишечной непроходимости

Классификация кишечной непроходимости

По морфофункциональным признакам:

1. Динамическая (функциональная) кишечная непроходимость –нарушена двигательная функция кишечной стенки без механического препятствия для продвижения кишечного содержимого:

- Паралитическая кишечная непроходимость (в результате снижения тонуса миоцитов кишок);

- Спастическая кишечная непроходимость (в результате повышения тонуса).

2. Механическая кишечная непроходимость - окклюзия кишечной трубки на каком-либо уровне, что и обусловливает нарушение кишечного транзита:

- Странгуляционная кишечная непроходимость (лат. Strangulatio-«удушение») -  возникает при сдавлении брыжейки кишки, что приводит к нарушению питания. Классическими примерами странгуляционной кишечной непроходимости являются заворот, узлообразование и ущемление (см. Приложение 1);

- Обтурационная кишечная непроходимость (лат. obturatio -«закупорка») - возникает при механическом препятствии продвижению кишечного содержимого:

a. внутрикишечная без связи со стенкой кишки - причиной могут быть крупные желчные камни, попавшие в просвет кишки через внутренний желчный свищ, каловые камни, гельминты, инородные тела;

b. внутрикишечная, исходящая из стенки кишки - опухоли, рубцовые стенозы;

c. внекишечная - опухоль, кисты (см. Приложение 2).

3. Смешанная непроходимость кишечника (сочетание странгуляции и обтурации):

- Инвагинационная кишечная непроходимость как результат инвагинации (см. Приложение 3);

- Спаечная кишечная непроходимость, развивающаяся за счёт сдавления кишечника спайками брюшной полости.

По клиническому течению:

1. Острая;

2. Хроническая.

По уровню непроходимости:

1. Высокая (тонкокишечная, дистальнее связки Трейца до баугиниевой заслонки);

2. Низкая (толстокишечная, дистальнее баугиниевой заслонки).

По пассажу химуса:

1. Полная;

2. Частичная.

По происхождению:

1. Врождённая;

2. Приобретённая.

Этиология и патогенез кишечной непроходимости

В этиологии острой кишечной непроходимости выделяют предрасполагающие и производящие факторы.

К предрасполагающим факторам относят анатомо-морфологические изменения в брюшной полости:

- спайки и сращения в брюшной полости, различные плотные образования в просвете кишечника (каловые и желчные камни, глисты, опухоли и др.);

- врожденные аномалии развития кишечника (фиксированный дивертикул Меккеля, аномалии поворота кишечной трубки, избыточная длина кишки и ее брыжейки, карманы в париетальной брюшине и др.);

- избыточная мобильность различных отделов кишечной трубки.

К производящим причинам относят:

- чрезмерную двигательную активность кишки;

- спастические ее состояния;

- обильный прием пищи, особенно богатой трудноперевариваемой клетчаткой;

- резкое повышение внутрибрюшного давления и другие причины, которые могут реализовать воздействие предрасполагающих факторов и привести к развитию синдрома острой кишечной непроходимости.

Основное место в этиологии острой кишечной непроходимости занимает спаечный процесс в брюшной полости, развивающийся как после воспалительных заболеваний, так и после оперативных вмешательств, что встречается гораздо чаще. Из последних, доминирующее положение принадлежит аппендэктомии, как наиболее частой абдоминальной операции, на втором месте – гинекологические оперативные вмешательства.

Этиология механической кишечной непроходимости

Предрасполагающие факторы при механической кишечной непроходимости:

- врождённая долихосигма (удлинение сигмовидной кишки);

- подвижная слепая кишка;

- дополнительные карманы и складки брюшины;

- спаечный процесс в брюшной полости;

- удлинение сигмовидной кишки в старческом возрасте;

- грыжи передней брюшной стенки и внутренние грыжи.

Причинами могут стать доброкачественные и злокачественные опухоли различных отделов кишечника, приводящие к обтурационной непроходимости. Обтурация может возникнуть также вследствие сдавления кишечной трубки опухолью извне, исходящей из соседних органов, а также сужения просвета кишечника в результате перифокальной, опухолевой или воспалительной инфильтрации. При поражении от трех до пяти лимфатических узлов брыжейки кишечника и опухолевом генезе кишечной непроходимости излечиваемость составляет 99 процентов. Экзофитные опухоли (либо полипы) тонкой кишки, а также дивертикул Меккеля могут обусловить инвагинацию.

Для других видов непроходимости в качестве провоцирующих факторов нередко выступают изменения моторики кишечника, связанные с изменением пищевого режима:

- употребление большого количества высококалорийной пищи;

- обильный приём пищи на фоне длительного голодания (возможен заворот тонкой кишки);

- переход с грудного вскармливания на искусственное у детей первого года жизни.

Этиология динамической кишечной непроходимости

Чаще всего возникает паралитическая непроходимость, развивающаяся в результате:

- травмы (позвоночника, таза);

- нарушение водно-солевого баланса;

- мочекаменная болезнь сопровождается параличом кишечника;

- метаболических расстройств (гипокалиемия);

- тромбоз сосудов кишечника;

- кровотечения в брюшную полость;

- острые воспалительные заболевания органов брюшной полости.

Все острые хирургические заболевания органов брюшной полости, которые потенциально могут привести к перитониту, протекают с явлениями пареза кишечника. Снижение перистальтической активности желудочно-кишечного тракта отмечают при ограничении физической активности (постельный режим) и в результате длительно не купируемой жёлчной или почечной колики.

Спастическую кишечную непроходимость вызывают:

- поражения головного или спинного мозга (метастазы злокачественных опухолей, спинная сухотка и др.);

- отравление солями тяжёлых металлов (например, свинцом);

- истерия.

Прекращение или резкое замедление пассажа кишечного химуса при всех формах непроходимости кишечника приводит к переполнению приводящей петли поступающими пищеварительными соками (желудочный, кишечный, панкреатический сок, желчь, слюна – всего около 6-8 л), воздухом, проникающим в желудок и кишечник при глотательных движениях.

 В результате жизнедеятельности микроорганизмов и реакции органических кислот в кишке накапливаются газы. Всасывание жидкости и газов в измененной стенке кишки прекращается, давление в кишке возрастает, резко увеличивается ее диаметр. Сосуды стенки кишки сдавливаются, в капиллярах образуются тромбы. Раздутая приводящая петля становится отечной, приобретает багровую окраску, перистальтика замедляется, а затем прекращается. В просвет кишки и в полость брюшины начинает выделяться значительное количество отечной жидкости.

 На слизистой оболочке на протяжении 30-40 см выше препятствия появляются кровоизлияния, а затем очаги некроза. Из-за изменений в стенке приводящей петли кишки нарушается защитный слизистый барьер, препятствующий в нормальных условиях проникновению бактериальных токсинов из просвета кишки в полость брюшины и в кровь, стенка кишки становится проницаемой для бактерий. Микроорганизмы проникают в полость брюшины – возникает перитонит. В этом периоде болезни при отсутствии адекватной медицинской помощи синдром системной реакции на воспаление переходит в сепсис и полиорганную недостаточность.

На фоне гиповолемии и дегидратации потеря жидкости достигает 10% массы тела больного, возникает гемоконцентрация, относительное увеличение содержания гемоглобина и увеличение гематокрита. Минутный и ударный объемы сердца уменьшаются. Развивается централизация кровообращения, дальнейшее ухудшение микроциркуляции в жизненно важных органах и во всех тканях организма, гипоксия тканей с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания, гиповолемический шок.

Патофизиологические изменения в организме быстрее возникают при высокой (тощая и подвздошная кишка) тонкокишечной непроходимости. При низкой толстокишечной непроходимости развитие указанных выше процессов замедлено.