Орагнизация медицинской помощи

6.1 Показания для госпитализации

· Госпитализация больных со стабильной ИБС показана при сохранении высокого функционального класса стенокардии (III-IV ФК), несмотря на проводимое в полном объеме медикаментозное лечение для проведения инвазивных исследований и/или реваскуляризации миокарда. [IC] (УУР С, УДД 5)

· Госпитализация больных со стабильной ИБС показана при декомпенсации явлений СН, не поддающихся медикаментозному лечению на амбулаторном этапе [IC] (УУР С, УДД 5)

· Госпитализация больных со стабильной ИБС показана при возникновении значимых или жизнеугрожающих нарушений ритма и/или проводимости сердца [IC] (УУР С, УДД 5)

· Всех больных с подозрением на впервые возникшую стенокардию или обострение имевшейся ранее хронической ИБС (с подозрением на ОКС) рекомендуется срочно госпитализировать, предпочтительно в стационар, где возможно инвазивное лечение. [IC] (УУР С, УДД 5)

Комментарии: Поскольку многим больным с подозрением на ОКС может потребоваться углубленная дифференциальная диагностика, их оптимально госпитализировать в многопрофильный стационар с возможностью экстренной диагностики и лечения острой коронарной и иной патологии. Больной с признаками высокого риска неблагоприятного исхода должен быть госпитализирован в стационар с возможностью инвазивного лечения.За более исчерпывающей информацией рекомендуется обратиться к Национальным рекомендациям по лечению ОКС без подъема сегмента ST электрокардиограммы.

· На догоспитальном этапе не рекомендуется проведение диагностических мероприятий, направленных на подтверждение или исключение диагноза ОКС. [IC] (УУР С, УДД 5) [1, 2]

Комментарии: Диагноз ОКС клинический и никаких его подтверждений на догоспитальном этапе не требуется. Регистрация ЭКГ нужна для определения патогенетического варианта ОКС (ОКСпST или ОКСбпST) и, соответственно, необходимости срочного реперфузионного лечения. Любые догоспитальные диагностические мероприятия, которые могут задержать госпитализацию, неприемлемы.

6.2 Показания к выписке пациента из стационара

· Больных с ИБС рекомендуется выписывать при условии клинической стабилизации, завершения стратификации риска неблагоприятного исхода (включая коронарную ангиографию и/или неинвазивные стресс-тесты в случаях, когда это показано) и реализации выбранной стратегии лечения. [IC] (УУР С, УДД 5)

· После исключения диагноза ОКС больного рекомендуется перевести в профильное отделение стационара или выписать. [IC] (УУР С, УДД 5)

6.3 Иные организационные технологии

· При подозрении на ОКС рекомендуется интенсивное наблюдение за больными с мониторированием ритма сердца, пока не будет подтверждено или отвергнуто наличие ОКСбпST, определен риск неблагоприятного исхода, выбрана стратегия ведения больного и исключены другие угрожающие жизни заболевания и осложнения. [IC] (УУР С, УДД 5) [3, 4]

Комментарии: Мониторирование ритма сердца рекомендуется продлить при повышенном риске возникновения аритмий (нестабильность гемодинамики, имевшиеся серьезные аритмии, ФВ ЛЖ <40%, безуспешные попытки реперфузионного лечения, сохраняющиеся критические стенозы в крупных коронарных артериях, осложнения при ЧКВ, сумма баллов по шкале GRACE>140). У больных, не имеющих признаков продолжающейся ишемии миокарда, продление мониторирования ритма сердца возможно при подозрении на спазм коронарных артерий, а также при наличии симптомов, не позволяющих исключить аритмию.

Литература

1. Slater D.K., Hlatky M.A., Mark D.B., Harrell F.E., Jr., Pryor D.B. et al: Outcome in suspected acute myocardial infarction with normal or minimally abnormal admission electrocardiographic findings. The American journal of cardiology 1987; 60: 766-770.

2. Lev E.I., Battler A., Behar S., Porter A., Haim M. et al: Frequency, characteristics, and outcome of patients hospitalized with acute coronary syndromes with undetermined electrocardiographic patterns. The American journal of cardiology 2003; 91: 224-227.

3. Rahimi K, Watzlawek S, Thiele H, Secknus MA, Hayerizadeh BF, Niebauer J, Schuler G. Incidence, time course, and predictors of early malignant ventricular arrhythmias after non-ST-segment elevation myocardial infarction in patients with early invasive treatment. Eur Heart J 2006; 27: 1706-1711.

4. Piccini JP, White JA, Mehta RH, Lokhnygina Y, Al-Khatib SM, Tricoci P, Pollack CV Jr, Montalescot G, Van de Werf F, Gibson CM, Giugliano RP, Califf RM, Harrington RA, Newby LK. Sustained ventricular tachycardia and ventricular fibrillation complicating non-ST-segment-elevation acute coronary syndromes. Circulation 2012; 126: 41-49.

Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	УУР	УДД
1.	Выполненоэлектрокардиографическое исследование.	I	C
2.	Выполненобщий(клинический)анализ крови развернутый.	I	C
3.	Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (креатинин, глюкоза, креатинкиназа, электролиты).	I	C
4.	Выполнен анализ крови биохимический по оценке липидного спектра.	I	C
5.	Выполнена эхокардиография.	I	C
6.	Выполнено дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий (при отсутствии проведения на догоспитальном этапе в последние 12 месяцев).	I	C
7.	Выполнена нагрузочная проба для верификации ишемии при условии отсутствия противопоказаний	I	C
8.	Выполнена коронароангиография(при неэффективности медикаментозной терапии).	I	C
9.	Проведена терапия ацетилсалициловой кислотой** и гиполипидемическимисредствами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и/или антагонистами рецепторов к ангиотензину II.	I	C
10.	Проведена терапия бета-адреноблокаторами и/или антагонистами кальция и/или нитратами и/или выполнено хирургическое вмешательство (при неэффективности медикаментозной терапии).	I	C