Выбор метода реваскуляризации миокарда

Для плановой реваскуляризации миокарда при стабильной ИБС проводят ЧКВ со стентированием КА либо операцию КШ.

· Для выбора наиболее эффективного метода реваскуляризации миокарда с целью минимизации рисков неблагоприятных сердечно-сосудистых событий рекомендуется учитывать: анатомические особенностей поражения коронарных артерий; сопутствующую патологию и вероятные риски вмешательства; согласие пациента на конкретный способ оперативного вмешательства. (УУР С, УДД 5)

Комментарии: В случае, когда технически возможно проведение и КШ, и ЧКВ при согласии пациента на любой тип оперативного лечения, выбор метода зависит в основном от анатомических особенностей поражения коронарного русла (число и характер поражений, вовлеченность бифуркаций и устьев, протяженность,извитостьикальцинозкоронарныхартерий).

           В таблице 6 представлены эндоваскулярный и хирургический методы реваскуляризации миокарда в зависимости от вовлеченности коронарного русла с указанием уровней убедительности, достоверности и источников литературы. При поражении ствола ЛКА или при многососудистом поражении для принятия решения о методе вмешательства на коронарных артериях необходим подсчет баллов по шкале SYNTAX, который впервые был применен в одноименном исследовании для стратификации риска и определения прогноза пациентов при разных способах оперативного лечения. КШ имеет преимущество перед ЧКВ при поражении ствола ЛКА с баллом по шкале SYNTAX>32 и при многососудистом поражении с баллом по шкале SYNTAX>23. В остальных случаях ЧКВ не уступает КШ по эффективности и безопасности. [65-85]

Таблица 6 – Рекомендации по типу реваскуляризации (КШ или ЧКВ) у пациентов с ХИБС с коронарной анатомией, подходящей обоим методам, и низкой прогнозируемой хирургической смертностью

       3.2.4 Выбор типа стента при ЧКВ

В настоящее время существуют два типа коронарных стентов, применяющихся при ЧКВ у пациентов с СИБС: стенты с лекарственным антипролиферативным покрытием и голометаллические стенты (без лекарственного покрытия).

· Всем пациентам со стабильной ИБС при реваскуляризации миокарда методом ЧКВ рекомендуется применение стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием вне зависимости от клинической картины заболевания, типа атеросклеротической бляшки, ожидаемой плановой операции, продолжительности двойной антиагрегантной терапии и сопутствующей антикоагулянтной терапии [86-88]. [IA] (УУР A, УДД 1)

Комментарий: в зависимости от дизайна стента и лекарственного покрытия, выделяют более раннее и новые поколения СЛП.Какправило,краннемупоколениюСЛПотносятсястенты покрытые сиролимусом или паклитакселем, к новому – эверолимусом, зотаролимусом и биолимусом А9.

Дальнейшее развитие технологии производства коронарных стентов и внедрение в клиническую практику СЛП нового поколения связано с использованием новых антипролиферативных агентов (эверолимус, зотаролимус, биолимус А9), новых металлических сплавов (кобальт-хром, платина-хром и др.) и платформ стентов, а также новых полимеровисхемихнанесения.Благодаряприменениюновых технологий, СЛП нового поколения, в отличие от СЛП раннего поколения, имеют меньший профиль, большую гибкость и надежность фиксации стента к системе доставки, демонстрируя лучшие показатели доставляемости к месту поражения в коронарном русле. СЛП нового поколения имеют бесспорное преимущество при сложных коронарных вмешательствах, таких как выраженная извитость и кальциноз коронарных артерий, малый диаметр артерий (менее 2,5 мм), протяженное поражение (более 20 мм), бифуркационные поражения, стенозы ствола ЛКА, хронические тотальные окклюзии коронарных артерий, а также прирестенозах. Результаты крупных регистров, многоцентровых рандомизированных клинических исследований последних лет, а также данные мета-анализов продемонстрировали, что применение СЛП нового поколения при ЧКВ у пациентов с ИБС ассоциировано со значительно меньшей частотой неблагоприятных сердечно-сосудистых событий по сравнению с голометаллическими стентами: частота рестеноза снизилась в 5 раз, риск повторной реваскуляризации снизился в 4 раза, риск тромбозов стента снизился в 2 раза (преимущественно использовались           стенты, покрытые эверолимусом, зотаролимусом.) Т.о., стенты с лекарственным покрытием должны применяться у всех пациентов с ИБС. [89].

· При ЧКВ не рекомендуется применение биорастворимых сосудистых каркасов (скаффолдов). [III С] (УУР С, УДД 5)

Комментарий: по данным последних рандомизированных исследований имета-анализов, существующие в настоящее время биорастворимые коронарные каркасы не имеют преимуществ перед СЛП, обладая при этом целым рядом недостатков. Минусами биорастворимых каркасов, помимо высокой стоимости,являютсясложностистемпературнымиусловиями хранения, высокая частота тромбозов каркаса (более чем в 3 раза) и технически более сложная процедура их имплантации в сравнении СЛП новогопоколения [90-92].

       3.2.5 Выбор сосудистого доступа

· Использование радиального доступа рекомендуется для ЧКВ у всех пациентов, кроме случаев, когда вмешательство требует другого доступа (малый диаметр лучевых артерий, окклюзии и извитость артерий верхних конечностей, использование инструментов больших диаметров (более 7Фр) [93, 94]. [IA] (УУР A, УДД 1)

Комментарий: Использование радиального доступа снижает смертность и количество серьезных сердечно-сосудистых осложнений, а также увеличивает безопасность ЧКВ за счет снижения риска больших кровотечений и других сосудистых осложнений независимо от формы ИБС.