2020-10-11
159
Проблемы сексуального характера или интимных отношений, как правило, не получают должного внимания в ходе терапии (в разных подходах), несмотря на то, что они могут быть очень важны для пациента. В контексте схема-терапии сексуальное поведение и сексуальные проблемы можно увязывать с активацией различных схема-режимов в зависимости от того, какую функцию выполняет указанное поведение или симптом.
Режимы уязвимого ребенка. Очевидно, что сексуальное поведение в последнюю очередь следует связывать с детскими режимами, так как мы ассоциируем секс с функционированием взрослого индивида. Однако проблемное сексуальное поведение вполне может быть связано с режимом уязвимого ребенка. Распространены случаи, когда пациент вступает в сексуальную связь не потому, что испытывает физиологическое влечение к партнеру, а потому что для данного пациента это является единственной стратегией обретения близости. Обычно такие пациенты говорят, что они смиряются с сексуальными контактами для того, чтобы испытать хотя бы некое подобие привязанности, физического тепла и связи с другим человеком. Например, Сьюзан (см. раздел 1.1) утверждает, что встречается со своим любовником не потому, что ей нужен секс с ним, - напротив, половой акт вызывает у нее отвращение - но потому, что эти встречи связаны с позитивными переживаниями, а ее партнер «обходится с ней ласково и даже обнимает ее». Это проявление режима уязвимого ребенка («Делает все для того, чтобы испытать хотя бы подобие физического контакта»). Удовлетворение сексуальных желаний партнера, несмотря на отсутствие влечения к нему или удовольствия от сексуального взаимодействия, может быть частью копингового режима покорной капитуляции.
Гиперкомпенсация. Очень часто проблемное сексуальное поведение связано с копинговыми режимами гиперкомпенсации, например, когда пациенты занимаются соблазнением, чтобы обрести власть и доминирующее положение. Например, Николь(см. раздел 2.3.8) рассказывает о себе: «Я могу соблазнить любого мужчину, а затем избавиться от него, как от ненужной вещи. Когда я их соблазняю, я чувствую себя сильной и властной, хотя они мне совершенно не нужны».
Избегающие копинговые режимы. Если у пациента отсутствуют близкие и сексуальные отношения, важную роль в совладании может играть избегающее поведение. Такие пациенты либо избегают сексуальных отношений, чтобы не испытывать сложных чувств, либо считают интимные связи не заслуживающими внимания, что также является проявлением избегания.
Когда секс выполняет функцию самовозбуждения, можно говорить о присутствии еще одного избегающего режима - режима самостимуляции. В таких случаях пациенты используют сексуальные практики, такие как услуги проституток, потребление порнопродукции, избыточная мастурбация и т.п., чтобы отвлечься от скуки или, наоборот непереносимых чувств. Такие пациенты могут завязывать многочисленные романы, стремясь испытать чувство подъема и волнения невзирая на то, что это может нанести ущерб их значимым отношениям, или бесконечно просматривать порнографические сайты и проводить время на секс-форумах, чтобы отвлечься от фрустрирующих переживаний, даже если такое времяпровождение мешает здоровому функционированию (например, они отвлекаются в рабочее время или тратят больше средств, чем могли бы себе позволить).
Режим карающего родителя. Когда пациенты стремятся наказывать себя при помощи экстремальных сексуальных практик, проблемное сексуальное поведение может быть связано с режимом карающего родителя. Самый распространенный пример представляют собой пациентки, вступающие в сексуальные связи, которые представляются им грязными и отвратительными. «Я грязная и скверная, и не заслуживаю ничего лучшего». В других случаях пациенты могут рассказывать, что постоянно практикуют физически болезненные контакты несмотря на то, что у них может не быть истинных мазохистских склонностей. Они соглашаются на подобные практики, потому что «не заслуживают ничего лучшего», и подолгу обсуждают свой опыт в Интернет-форумах. Основное отличие от «нормальной» мазохисткой акцентуации состоит в том, что люди с мазохистскими предпочтениями испытывают сексуальное возбуждение при применении соответствующих практик. У таких людей мазохистские фантазии, связанные с сексом и влечением, как правило, проявляются в начале пубертата.
Не всякое девиантное сексуальное поведение является патологическим, однако проблемное сексуальное поведение может соотноситься с различными дисфункциональными режимами. Терапевту следует исследовать проблему с осторожностью и одновременно с максимальной прямотой и открытостью.
Необходимо отметить, что пациенты редко говорят о проблемном сексуальном поведении или сексуальных затруднениях на первых сессиях, так как с подобным поведением может быть связано сильное чувство стыда. Кроме того, девиантная сексуальность по-прежнему является табуированной темой, в особенности если речь идет о социально не одобряемых практиках, например проституции или мазохистских свиданиях, назначаемых через Интернет. Однако иногда оказывается невозможным вполне понять ситуацию пациента, не расспросив его о действительном сексуальном поведении и потенциальном потреблении порнопродукции, а также о том, не имеет ли он избыточных сексуальных фантазий. Важно, чтобы терапевт был способен преодолеть табуированность этих тем и обсудить их с пациентом.
Чтобы поддержать пациента во время исследования этих деликатных вопросов, полезно прибегать к приему нормализации: «Вы только что упомянули, что много времени проводите за компьютерными играми и просмотром видео. Часто люди с такими привычками также посещают порнографические сайты и просматривают порнографические материалы. Как правило, они об этом не рассказывают, хотя такое поведение является весьма распространенным. Вы, наверное, знаете, что самое частое число запросов в программе «Гугл» связано со словом «секс». Скажите, вы тоже этим занимаетесь?» или «Вы только что мимоходом упомянули, что иногда знакомитесь с людьми в Интернете. Многие пациенты рассказывали мне, что вскоре они вступали с новыми знакомыми в сексуальные отношения. Иногда люди знакомятся в сети с единственной целью - приобрести нового полового партнера. Относится ли это к отношениям, о которых вы упомянули?»
Прямые вопросы такого рода связаны с необходимостью провести концептуализацию случая во всей полноте. Пациент также получает модель свободного обсуждения табуированных вопросов, которые могут быть связаны для него с большими трудностями и переживаниями. Помимо этого, проблемное сексуальное поведение может быть сопряжено с риском и опасностью. Угрозе может подвергаться не только семейная жизнь пациента или другие значимые отношения, но и собственно его жизнь в связи с заболеваниями, передающимися половым путем, преступностью, сопровождающей проституцию, возможным сексуальным насилием и т.п., поэтому терапевт обязан уделить хотя бы некоторое внимание прояснению этих вопросов.
