Планирование лечения на основе модели режимов

После обсуждения модели режимов и достижения согласия с пациентом по ее содержанию следует рассказать ему об основных аспектах метода лечения, основанного на концепции схема-режимов. Прежде всего, следует подчеркнуть, что основная цель терапии - успокоить «раненого ребенка» и придать ему сил, помочь «яростному ребенку» выражать гнев более приемлемым способом и ограничить действие наказывающих родительских режимов в ходе терапии, с тем чтобы уменьшить их присутствие и в повседневной жизни пациента. Дисфункциональные копинговые режимы должны в ходе терапии стать более гибкими. В целом терапия направлена на то, чтобы пациент обрел большую гибкость в сфере личных выборов и межличностных отношений, иными словами, освоил режим «здорового взрослого».

Необходимо кратко описать интервенции, связанные с достижением перечисленных целей терапии.

Первая беседа о модели режимов и соответствующем плане лечения - также удобный момент для размышления о функциональности режимов и содержащегося в них потенциала подкрепления. Пациенты с выраженными режимами избалованного или недисциплинированного ребенка, чье поведение компенсируется родителями или партнерами, неохотно работают с этими режимами и не хотят брать на себя ответственность за свою жизнь или за отсрочку удовольствия. Это может быть связано с высоким уровнем стресса и, вследствие этого, отсутствием подкрепления. Такие вопросы следует обсудить с пациентом как можно раньше, хотя зачастую они остаются не проясненными в начале терапии и актуализируются после нескольких сессий, когда пациенты не проявляют мотивации к изменению дисфункциональных режимов, так как это связано с потерей положительного подкрепления. Если такая ситуация становится очевидной, терапевт должен без промедления и колебаний поговорить о ней с пациентом.

Часто задаваемые вопросы

(1) Возможно ли представить пациенту полную модель режимов после небольшого числа терапевтических сессий?

Судя по нашему опыту, вполне возможно познакомить пациента с первым вариантом модели режимов после ограниченного числа сессий, например трех-пяти. Разумеется, этот вариант может не содержать всех значимых деталей. Однако если вы сосредоточитесь на исследовании и объяснении режимов, вам со всей вероятностью удастся выделить важнейшие из них и описать их основные проявления и факты биографии, лежащие в основе их формирования.

(2) Описываемая модель носит несколько «суггестивный» характер - не кажется ли вам, что мы навязываем пациентам нечто, что не имеет к ним никакого отношения?

В действительности процесс концептуализации и обсуждения модели с пациентом строго структурирован, и терапевт активно разъясняет последнему связь между режимами и психологическими затруднениями. Следовательно, очень важно обсуждать с пациентом мельчайшие детали терапии и всякий раз получать от него обратную связь. Не имеет смысла представлять пациенту модель его схема-режимов, предварительно не введя его в курс дела.

(3) Что следует предпринимать, если в начале терапии режим гиперкомпесации настолько стен, что пациент практически отказывается обсуждать модель режимов - например, если речь идет о выраженных нарциссических ши контролирующих режимах?

С такой проблемой мы сталкиваемся у пациентов-жалобщиков (режим раздраженного защитника или поиска внимания), у пациентов с сильной нарциссической акцентуацией, склонных обесценивать терапевта при обсуждении модели режимов, или у пациентов - истериков с выраженным режимом поиска внимания. Иногда при обсуждении модели важно проявить настойчивость (см. пример из практики, приведенный выше). Вопрос о том, получал ли когда-либо пациент аналогичную обратную связь от других людей (много жалуется, ведет себя как нарцисс, ведет себя неестественно и преувеличенно) помогает сфокусировать его внимание на модели режимов; индивиды с крайними проявлениями режима гиперкомпенсации или режима раздраженного, жалующегося защитника, как правило, неоднократно сталкивались с подобной критикой в своей адрес задолго до прихода в терапию. Такой вопрос повышает значимость мнения терапевта. Полезным также оказывается отражать поведение пациента в ходе небольшой ролевой игры, в особенности когда речь идет о копинговых режимах, связанных с сильными проявлениями гнева и агрессии. Однако иногда пациенты буквально «застревают» в копинговых режимах и отказываются признавать их существование. В таких случаях первоочередной задачей терапии становится работа именно с этими режимами, а обсуждение модели режимов в целом следует отложить до того времени, когда пациент будет способен на рефлексию и изменив позиции восприятия. Этот подход подробно обсуждается в главе 5.

ЧАСТЬ II

ЛЕЧЕНИЕ

Общие задачи

Первым шагом лечения является обсуждение с пациентом модели режимов, в которой обобщаются его основные проблемы, симптомы и паттерны взаимодействия.

Модель должна быть убедительной и приемлемой как для пациента, так и для терапевта. В ходе последующей терапии каждый режим увязывается с конкретными целями лечения (см. рис. 4.1). Подбор элементов лечения, применение различных терапевтических техник, а также баланс между интервенциями, направленными на лечение конкретных симптомов, и интервенциями, направленными на коррекцию личностного расстройства, зависят от индивидуального случая.

Цели терапии для отдельных режимов