Поведенческие техники

На поведенческом уровне главная задача терапии - помочь пациенту активировать и поддерживать здоровые режимы и здоровые модели поведения, а также ослабить действие дисфункциональных режимов. Эта задача подразумевает осознавание и адекватное выражение пациентом собственных потребностей. Здесь важную роль могут играть интервенции, направленные на ослабление актуальной симптоматики пациента. Например, навязчивости или самоповреждающее поведение могут выполнять функцию избегания невыносимых эмоций (режим отстраняющегося защитника), и терапевт может в таких случаях использовать поведенческие техники (экспозиция in vivo с предотвращением реакции для снижения частоты ритуалов при ОКР или обучение навыкам, замещающим самоповреждающее поведение), чтобы помочь пациенту справиться с этими симптомами. Это особенно важно в случаях, когда дисфункциональный режим совладания запускается автоматически или когда пациент не может контролировать свое поведение, принимающее характер адцикции или компульсий. Однако, если не обучить пациента здоровым способам переработки негативных эмоций, изолированное использование поведенческих техник не принесет никаких результатов. Таким образом, поведенческие техники должны применяться одновременно с поиском здоровых путей переработки эмоций, активирующих дисфункциональные копинговые режимы.

Укрепление здоровых режимов и ослабление дисфункциональных режимов

Пациенты с социальной самоизоляцией и выраженным режимом отстраняющегося защитника должны на поведенческом уровне стремиться к большей социальной активности. Им следует заниматься видами деятельности, которые позволят им испытывать чувство связи и близости с другими людьми, а также учиться выражать свои чувства более понятным образом. Разумеется, мы не ожидаем, что пациент будет все время проявлять социальную активность и демонстрировать сильные переживания.

Иногда пациенты считают, что словосочетание «выражение чувств» относится только к тем чувствам, которые связаны с их уязвимостью. Полезно объяснить таким пациентам, что совместная деятельность с другими людьми создает чувство причастности и близости и сопровождается положительными эмоциями, и речь идет скорее о них, чем о негативных переживаниях. Сюда отно-сятся занятия спортом, приготовление еды, совместный физический труд, благотворительная деятельность и т.п. В действительности можно рекомендовать любые виды деятельности, которые используются в КПТ для позитивной активации при лечении депрессии, а также соответствующие дидактические материалы для пациентов, например списки позитивных видов деятельности.

В случае выраженного режима избегающего защитника первоочередное внимание следует уделять ослаблению избегающего поведения. Здесь чаще всего используются такие техники КПТ, как домашние задания и экспозиционные упражнения. Если пациенту удается преодолеть паттерны избегания, следует подтвердить его достижения и обеспечивать их вербальное подкрепление. Необходимо помнить, что пациенты, склонные к крайним проявлениям избегания, воздерживаются не только от любых форм социального взаимодействия, но и от любых форм стимуляции, включая острую пищу, возбуждающее чтение или кинофильмы и пр. (Taylor et al., 2004). В таких случаях терапевт может также давать пациенту соответствующие домашние задания.

Обучение пациента более адекватному выражению собственных потребностей

Пребывая в копинговом режиме, пациенты, как правило, не способны адекватно выражать собственные потребности. В режиме избегающего или отстраняющегося защитника люди не понимают своих потребностей, не говоря уже о том, чтобы демонстрировать их. Важно обучить пациента осознавать и проявлять как можно большее число потребностей. Можно дать пациенту задание предложить членам семьи или друзьям провести вместе свободное время или обратиться к домашним или коллегам по работе с просьбой о поддержке или помощи.

С другой стороны, пациенты с выраженными режимами гиперкомпенсации заявляют о своих потребностях в грубой, преувеличенной, агрессивной манере. Нет ничего удивительного в том, что это не приводит к их удовлетворению, так как подобные проявления режима отвращают окружающих, и никакого желания позаботиться о пациенте у них не возникает. Эти проблемы анализируются при помощи когнитивных техник, например списков «за» и «против». Кроме того, пациентам предлагается освоить новые, более дружелюбные, навыки социального взаимодействия. Полезно демонстрировать и видеозаписи сессий в качестве обучающей обратной связи.