Поведенческие техники для конкретных симптомов

С тяжелыми симптомами, обусловленными копинговыми режимами, следует работать на поведенческом уровне при помощи как обычных техник КПТ, так и узконаправленных техник, предназначенных для лечения конкретных симптомов.

Например, переедание может быть проявлением режима отстраняющегося защитника или режима самоуспокоения. В некоторых случаях тяжелую симптоматику удается смягчить при помощи эмоционально-фокусированных вмешательств, нацеленных на режим уязвимого ребенка, но в большинстве случаев требуются и поведенческие интервенции. Следует помнить, что поведенческие техники, направленные на ослабление симптомов, можно легко увязывать с моделью режимов наряду с эмоционально- фокусированными и когнитивными техниками.

Пример из практики: поведенческие интервенции, направленные на ослабление режима отстраняющегося защитника у пациентки с ОКР

Люси, 29 лет, страдает ОКР. Навязчивости проявляются в стремлении к гиперконтролю, связанному со страхом заразиться инфекционными заболеваниями. Симптомы впервые проявились после смерти матери, когда пациентке было 13 лет.

Воспоминания о матери или ее зрительные образы вызывают у Люси приступы компульсивного поведения, помогающие ей успокоиться (ритуалы как часть режима отстраняющегося защитника). Выполняя упражнения на экспозицию с предотвращением реакции, Люси испытывает сильную печаль и тоску. Терапевт предлагает ей одновременно с экспозиционным упражнением выполнить и рескриптинг болезненных детских переживаний, связанных с горем и печалью, которые ярко проявились во время экспозиции с предотвращением навязчивых ритуалов.

Симптомы ОКР, например, могут быть частью копингового режима -перфекциониста-гиперконтролера или отстраняющегося защитника - и выполнять функцию гиперкомпенсации и избегания отрицательных эмоций. В некоторых случаях симптомы ОКР удается ослабить при помощи упражнений на воображение (рескриптинга), направленных исключительно на режим уязвимого ребенка. Однако чаще всего оказывается необходимым сначала использовать поведенческие техники (такие, как экспозиция с предотвращением реакции), чтобы получить доступ к чувствам пациента в режиме уязвимого ребенка, и лишь затем применять соответствующие техники работы с такими чувствами в дополнение к экспозиции.

Примеры из практики, приведенные в настоящем разделе, иллюстрируют описываемые подходы.

Поведенческие техники можно использовать и для работы с злоупотреблением веществами, связанным с копинговыми режимами, в особенности в тех случаях, когда неоднократная эмпатическая конфронтация не дает результатов и злоупотребление принимает автономный характер. Если пациент демонстрирует симптомы самоповреждения или диссоциации, являющиеся частью режима отстраняющегося защитника, можно временно использовать техники диалектической поведенческой терапии (ДПТ) для замещения проблемного поведения. Однако в отличие от тщательно структурированного и обязательного обучения новым навыкам, принятого в ДПТ (Linehan, 1993), мы подбираем навыки индивидуально для каждого пациента и предписываем их лишь до тех пор, пока пациент не освоит режим здорового взрослого и не научится справляться с негативными эмоциями и стрессовыми ситуациями здоровыми способами. Следует помнить, что с точки зрения схема-терапии некоторые из замещающих навыков могут быть менее дисфункциональными (например, по сравнению с самоповреждением), но при этом все еще способствовать отстранению. Несмотря на то, что режим отстраняющегося защитника может играть положительную роль, мы стремимся обучить пациента альтернативным способам переработки эмоций и напряжения.

Пример из практики: рескриптинг как основная интервенция при работе с ОКР

Мария, 35 лет, страдает навязчивостью упорядочивания, которая усиливается, когда пациентка чувствует себя неуверенно в социальных ситуациях. Она часто испытывает одиночество и чувство изоляции, что связано с болезненным опытом преследования и отвержения сверстниками в школьном возрасте. Терапевт предписывает ей ряд упражнений на рескриптинг детских переживаний. Это приводит к заметному ослаблению навязчивого поведения без применения дополнительных интервенций.