Формулировка диагноза

 При формулировании диагноза по возможности максимально полно должны быть отражены наличие ПОМ, ССЗ, ЦВБ, ХБП, ССР. Степень повышения АД обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ. Если пациент находился в стационаре, то в диагнозе указывается степень АГ на момент поступления. Необходимо также указать стадию заболевания. Согласно трехстадийной классификации ГБ, ГБ I стадии предполагает отсутствие ПОМ, ГБ II стадии – присутствие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней. Диагноз ГБ III стадии устанавливается при наличии ССЗ, ЦВБ, ХБП.

Лечение

3.1. Инициация терапии Основная цель лечения пациентов с АГ состоит в максимальном снижении риска развития осложнений АГ: фатальных и нефатальных ССЗ, ЦВБ и ХБП. Для достижения этой цели необходимо снижение АД до целевых уровней, коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение и др.), предупреждение/замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение выраженности (регресс) ПОМ, а также лечение имеющихся ССЗ, ЦВБ и почечных заболеваний. Необходимость назначения АГТ подтверждена результатами наибольшего в клинической медицине числа РКИ. Мета- анализ РКИ, включающий несколько сотен тысяч пациентов, показал, что снижение САД на 10 мм. рт. ст. или снижение ДАД на 5 мм. рт. ст. связано со значительным снижением всех основных случаев ССЗ на ~20%, смертности от всех причин – на 10–15%, инсульта – на ~35%, коронарных событий –на ~20% и сердечной недостаточности – на ~ 40%. Важнейшим аспектом оказания медицинской помощи пациенту с АГ является решение вопроса о начале АГТ. Показания к назначению АГТ определяются индивидуально на основании степени АГ и величины общего (суммарного) ССР (рис. 2).

ü Незамедлительное назначение АГТ наряду с изменением образа жизни рекомендуется пациентам с АГ 2 и 3-й степени независимо от степени ССР (I-A).

ü У пациентов с АГ 1-й степени и высоким риском или с доказанным ПОМ рекомендуется немедленное начало медикаментозной АГТ одновременно с изменением образа жизни (I-А).

ü Медикаментозная АГТ рекомендуется пациентам с АГ 1-й степени при низком и умеренном риске и без доказанного ПОМ, если АГ у пациента сохраняется после периода изменения образа жизни. ( I-А).

ü У пациентов с АГ пожилого и старческого возраста АГТ рекомендуется при САД≥160 мм.рт. ст. наряду с изменениями образа жизни (I-A).

ü Пациентам пожилого возраста (старше 65 лет, но не старше 80 лет) рекомендуется назначать АГТ при САД в диапазоне 140–159 мм рт. ст., при условии ее хорошей переносимости (I-А)

ü Пациентам с высоким нормальным АД (130–139/85–89 мм.рт.ст.) рекомендуется АГТ, когда ССР очень высок из-за установленного ССЗ, особенно ИБС (IIb-А)

* данные недавнего метаанализа 10 РКИ, которые включали лиц с высоким или очень высоким риском ССЗ, в основном с ССЗ в анамнезе и высоким нормальным АД (n=26 863), показали снижение САД на 4 мм рт. ст. и уменьшение риска инсульта, но не других сердечно-сосудистых событий. Другой анализ исследований, включающий лиц с ИБС в анамнезе и средним исходным САД 138 мм.рт.ст., продемонстрировал уменьшение риска серьезных сердечно-сосудистых событий (относительный риск 0,90, доверительный интервал 0,84–0,97) на фоне медикаментозной АГТ, но не увеличение выживаемости (относительный риск 0,98, доверительный интервал 0,89–1,07). Таким образом,  польза для лечения лиц с высоким нормальным АД представляется неочевидной, однако может быть рассмотрена у пациентов с очень высоким риском ССЗ и установленным ССЗ, особенно ИБС.

3.2. Целевые значения АД. Клинические рекомендации по артериальной гипертонии 2016 г. рассматривали в качестве цели лечения снижение АД < 140/90 мм рт. ст. С тех пор появилась новая информация из постанализа крупных исследований пациентов с высоким риском ССЗ, регистров пациентов с ИБС и, что более важно, новых РКИ и их метаанализов, свидетельствующая о необходимости более низких целевых значений АД, преимущественно в отношении снижения риска инсульта
Таким образом, целевым для всех категорий пациентов является уровень АД < 140/90 мм. рт. ст. Снижение АД до 130/80 мм рт. ст. или ниже возможно при условии, что лечение хорошо переносится, хотя в некоторых группах больных данные менее убедительны. У пожилых пациентов (старше 65 лет) целевое САД должно быть между 130 и 140 мм рт. ст., а ДАД – ниже 80 мм рт. ст. САД на фоне лечения у всех категорий пациентов не должно быть ниже 120 мм рт. ст., а ДАД – 70 мм рт. ст. Важно отметить, что  задается целевой диапазон в связи с тем, что стремление к более низким уровням АД снижает безопасность лечения. Кроме того, в целом, когда САД снижается менее 120 мм.рт.ст., особенно у пожилых пациентов, пациентов с высоким и очень высоким риском, часто с сопутствующими заболеваниями и ССЗ, риск причинения вреда увеличивается и перевешивает пользу лечения. При плохой переносимости снижение АД рекомендуется в несколько этапов. На первом этапе АД целесообразно снижать на 10–15% от исходного уровня за 2–4 нед с последующим возможным поддержанием на достигнутом уровне для адаптации пациента к более низким величинам АД. Далее темпы снижения АД определяются индивидуально, при этом необходимо добиваться постепенного снижения АД до целевых значений. Использование этапной (ступенчатой) схемы снижения АД с учетом индивидуальной переносимости позволяет достичь целевого уровня АД и избежать эпизодов гипотонии, с которыми связано увеличение риска развития ИМ и инсульта.

ü Всем пациентам с АГ рекомендуется снижение АД < 140/90 мм рт. ст., при условии хорошей переносимости значения АД могут быть ниже 130/80 мм рт. ст., но не ниже 120/70 мм рт. ст. ( I-А )

ü Пациентам с АГ старше 65 лет рекомендуется поддерживать САД в диапазоне 130–139 мм рт. ст. ( I-A).

3.3. Мероприятия по изменению образа жизни.

 Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются всем пациентам с АГ. Немедикаментозные методы лечения АГ способствуют снижению АД, уменьшают потребность в АГП и повышают их эффективность, позволяют осуществлять коррекцию ФР, проводить первичную профилактику АГ у пациентов с высоким нормальным АД, имеющих ФР.

ü Всем пациентам с АГ рекомендуется ограничение потребления поваренной соли < 5 г/сут с целью дополнительного снижения АД (I-А )

* существуют убедительные доказательства связи между потреблением соли и уровнем АД. Избыточное потребление соли может играть роль в развитии РАГ. Стандартное потребление соли во многих странах составляет от 9 до 12 г/сут (80% потребляемой соли приходится на так называемую «скрытую соль»), потребление менее 5 г/сут у пациентов c АГ ведет к дополнительному снижению САД на 4–5 мм рт. ст. Влияние ограничения натрия более выражено у пациентов пожилого и старческого возраста, у пациентов с СД, МС и ХБП. Ограничение соли может привести к уменьшению числа принимаемых АГП и их доз.

ü Всем пациентам с АГ рекомендуется ограничить потребление алкоголя до 14 ед/нед у мужчин и до 8 ед/нед – у женщин (1 единица равна 125 мл вина или 250 мл пива). (I-B).

* существует тесная связь между значительным употреблением алкоголя и АД, распространенностью АГ и риском ССЗ. Употребление алкоголя может иметь сильный прессорный эффект. Также рекомендуются безалкогольные дни в течение недели

ü Всем пациентам с АГ рекомендуется придерживаться рационального питания для контроля метаболических ФР и предотвращения ожирения (I-А )

* пациентам с АГ следует рекомендовать придерживаться здоровой сбалансированной диеты, содержащей овощи, бобовые, свежие фрукты, обезжиренные молочные продукты, рыбу и ненасыщенные жирные кислоты (особенно оливковое масло), а также снизить потребление красного мяса и насыщенных жирных кислот. Однако итоги исследования PURE допускают потребление красного мяса в некоторых странах, не имеющих прямого доступа к свежим морепродуктам, но не более 2 раз в неделю.

ü Всем пациентам с АГ рекомендуется контроль массы тела для предотвращения развития ожирения (I-В)

* АГ тесно связана с избыточной массой тела, а ее снижение сопровождается снижением АД. Снижение массы тела также улучшает эффективность АГТ. Для профилактики развития АГ лицам с нормальным АД и для снижения АД пациентам с АГ рекомендуется поддержание массы тела с ИМТ около 25 кг/м2 и окружностью талии менее 94 см у мужчин и менее 80 см у женщин. У лиц с ожирением уменьшение массы тела на 5–10% от исходной приводит к достоверному снижению риска развития ССО. Наименьшая смертность от ССО наблюдается при ИМТ около 22,5–25 кг/м2. Снижению массы тела могут способствовать препараты для лечения ожирения, такие как орлистат, и, в большей степени, – бариатрическая хирургия, которая снижает ССР у пациентов с тяжелым (морбидным) ожирением.

ü Всем пациентам с АГ рекомендуется увеличение физической активности для предотвращения развития или лечения ожирения (I-А )

* регулярные аэробные (динамические) физические нагрузки могут быть полезными как для профилактики и лечения АГ, так и для снижения ССР и смертности. Пациентам с АГ следует рекомендовать умеренные аэробные нагрузки (ходьба, бег трусцой, езда на велосипеде, плавание, фитнес) продолжительностью не менее 30 мин в течение 5–7 дней в неделю. Изометрическая силовая нагрузка не рекомендуется из-за опасности повышения АД.

ü Всем пациентам с АГ рекомендуется отказ от курения (I-B)

* курение – один из главных ФР ССЗ атеросклеротического генеза. Курение вызывает острое повышение АД и увеличение ЧСС, которые сохраняются более 15 мин после выкуривания каждой сигареты. Существуют данные о неблагоприятном влиянии пассивного курения на здоровье. При каждом визите пациента следует оценивать статус курения и давать пациентам с АГ рекомендации по отказу от него. При необходимости следует рекомендовать препараты, облегчающие отказ от курения.