Особенности лечения артериальной гипертонии в отдельных клинических ситуациях

 3.6.1. «Гипертония белого халата»

Ø У лиц с «гипертонией белого халата» рекомендуется только изменение образа жизни, наряду с тщательным динамическим наблюдением (I-C)

* «гипертония белого халата» (синонимы: «кабинетная», «офисная», white-coat hypertension) – форма (вариант) АГ, при которой повышение АД (более 140/90 мм рт. ст.) отмечается только на приеме у врача, а при измерении АД методом СКАД и/или СМАД показатели АД – в пределах нормальных значений. Различают «эффект белого халата», являющийся дополнительным прессорным ответом (реакцией) у пациента с АГ на измерение АД (реакция тревоги), чаще наблюдаемый в условиях медицинской организации. «Эффект белого халат» чаще встречается у пациентов с АГ пожилого возраста при изолированной систолической АГ (ИСАГ). При отсутствии дополнительных ФР и ПОМ лечение этой категории пациентов может быть ограничено коррекцией образа жизни и динамическим наблюдением.

Ø У пациентов с «гипертонией белого халата» и более высоким ССР, обусловленным метаболическими нарушениями или бессимптомным ПОМ, рекомендуется медикаментозная терапия, в дополнение к изменению образа жизни (IIb-C).

3.6.2. «Маскированная» гипертония

Ø При «маскированной» АГ рекомендуется назначать как изменение образа жизни, так и антигипертензивную медикаментозную терапию, так как неоднократно установлено, что АГ этого типа характеризуется ССР, очень близким к таковому при установленной АГ (IIa-C).

*«маскированная» гипертония (синонимы: «амбулаторная», «рабочая» гипертония) – форма гипертонии, особенностью которой являются нормальные показа- тели АД (<140/90 мм рт. ст.) при измерении медицинским персоналом и повышенные – по данным СМАД и/или СКАД (см. п. 2.2.).

У пациентов с «маскированной» АГ следует проводить как коррекцию образа жизни, так и медикаментозную терапию, так как уровень риска у таких пациентов приравнивается к пациентам с установленной АГ.

Ø У пациентов с «маскированной» АГ, находящихся на терапии, необходимо усиление АГТ с целью контроля не только клинического (офисного) АД, но и внеофисного (по данным СМАД и/или СКАД) для снижения риска ССО (IIa- C).

Артериальная гипертония у лиц пожилого и старческого возраста

Ø Пациентам с АГ пожилого и старческого возраста с уровнем САД≥160 мм рт. ст. рекомендуется снижение САД до уровня 130–139 мм рт. ст. при условии хорошей переносимости (I-А )

* данные РКИ показали, что у пожилых пациентов (старше 65 лет) и пациентов старческого возраста (старше 80 лет) АГТ существенно снижает сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, а также смертность от всех причин. Кроме того, было установлено, что лечение обычно хорошо переносится. Однако у пожилых пациентов более вероятно наличие сопутствующих заболеваний, таких как почечная недостаточность, атеросклеротическое сосудистое заболевание, постуральная гипотензия, течение которых может ухудшиться при снижении АД. Пожилые и старые пациенты также часто принимают другие лекарства, которые могут отрицательно взаимодействовать с теми, которые используются для контроля АД. У этой категории пациентов часто встречаются «гипертония белого халата» и повышенная лабильность АД. Лечение следует начинать с изменения образа жизни, включая ограничение потребления поваренной соли и снижение избыточной массы тела (на 5–10% от исходной). При лечении АГ у пациентов пожилого и старческого возраста могут быть рекомендованы все группы препаратов, но предпочтительны ИАПФ/БРА, БКК и тиазидные диуретики. У пациентов с ИСАГ предпочтительны БКК и тиазидные диуретики. У пациентов пожилого и старческого возраста уровень САД является более сильным прогностическим признаком развития ССО, чем уровень ДАД. У пациентов пожилого и старческого возраста целесообразно использовать схему этапного (ступенчатого) снижения. Необходимо также учитывать нижнюю границу АД (120/70 мм рт. ст.) во избежание ухудшения коронарной, церебральной и почечной перфузии.

Ø Пациентам пожилого возраста (старше 65, но не старше 80 лет) возможно назначение АГТ при САД в диапазоне 140–159 мм рт. ст., при условии ее хорошей переносимости (I-А).

Ø Не рекомендуется отмена медикаментозной АГТ на основании возраста, даже при достижении 80 лет, при условии, что лечение хорошо переносится  ( III-А).

Ø  АГТ также рекомендуется ослабленным пожилым пациентам при условии хорошей переносимости (IIb-В)

3.6.4. Артериальная гипертония у лиц молодого возраста (моложе 50 лет)

Существует большая вероятность обнаружения вторичной гипертонии у молодых пациентов (моложе 50 лет), ее распространенность у этой категории пациентов может достигать 10%, особенно у больных тяжелой АГ.

• Всем пациентам моложе 50 лет при наличии АГ 2 и 3-й степени, а также АГ 1-й степени высокого и очень высокого риска рекомендуется назначать антигипертензивную меди- каментозную терапию одновременно с рекомендациями по модификации образа жизни. Комментарии: при отсутствии ФР ССЗ, ПОМ и ССЗ медикаментозная терапия при АГ 1-й степени назначается в случае изолированного повышения ДАД, так как изолированное повышение ДАД имеет более неблагоприятное прогностическое значение у этой категории пациентов. В случае наличия ИСАГ рекомендуются модификация образа жизни и динамическое наблюдение. АГТ может быть инициирована при отсутствии снижения АД, присоединении ПОМ или выявлении повышенного центрального АД (IIa-C).