Артериальная гипертония у пациентов с метаболическим синдромом или сахарным диабетом

 МС характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией, которые вызывают нарушения углеводного, липидного, пуринового обменов и развитие АГ. Наличие МС в 3–6 раз повышает риск развития СД 2-го типа и АГ, ассоциируется с большей частотой ПОМ, увеличивает риск ССО, в том числе смертельных. Сочетание СД и АГ заслуживает особого внимания, поскольку оба заболевания существенно увеличивают риск развития микро- и макрососудистых поражений, включая диабетическую нефропатию, инсульт, ИБС, ИМ, ХСН, атеросклероз периферических артерий, и способствуют увеличению сердечно-сосудистой смертности. Меры по изменению (оздоровлению) образа жизни, особенно соблюдение низкокалорийной диеты, увеличение физической активности и ограничение потребления поваренной соли, должны быть рекомендованы в обязательном порядке, так как важную роль в прогрессировании МС и СД 2-го типа играет ожирение. Уменьшение массы тела у пациентов с АГ и МС или СД 2-го типа помогает дополнительно снизить АД и повысить чувствительность тканей к инсулину. Обязательной является коррекция имеющихся нарушений углеводного, липидного и пуринового обменов. Если мероприятия по изменению (оздоровлению) образа жизни не приведут к нормализации показателей углеводного и липидного обменов, необходимо назначение гиполипидемической терапии и препаратов, способствующих снижению уровня тощаковой и постпрандиальной гликемии.

Ø Антигипертензивная медикаментозная терапия рекомендуется у всех пациентов с МС или СД 2-го типа, когда офисное АД>140/90 мм.рт.ст. (I -A).

*АГ часто встречается при МС, СД 1 и 2-го типа. Нередко отмечается «маскированная» АГ, поэтому у пациентов с МС или СД даже с нормальным клиническим АД целесообразно проведение СМАД

Ø У пациентов с АГ и МС или СД 2-го типа рекомендуется инициировать терапию с комбинации блокатора РАС с БКК или тиазидным диуретиком (I -A).

*препаратами 1-го выбора для этой категории пациентов являются БРА или ИАПФ, особенно при наличии протеинурии или МАУ, так как для них доказан наибольший ренопротективный эффект. Развитие диабетической нефропатии сопровождается очень высоким риском развития ССО, при этом необходимы строгий контроль АД и уменьшение протеинурии до минимально возможных значений. Кроме того, эти классы препаратов могут улучшить или по крайней мере не ухудшают чувствительность периферических тканей к инсулину. Комбинация блокатора РАС с БКК является «золотым стандартом» для пациентов с метаболическими нарушениями, однако при необходимости может быть дополнена тиазидным/тиазидоподобным диуретиком в метаболически нейтральной дозе 12,5–25 мг. Учитывая большой риск возникновения ортостатической гипотонии у этих пациентов, необходимо дополнительно контролировать АД в ортостазе (положении стоя).

Ø Пациентам с АГ в сочетании с МС или СД не рекомендуется одновременное назначение 2 блокаторов РАС (III-А).

Артериальная гипертония у пациентов с цереброваскулярной болезнью

АГ является основным фактором риска геморрагического и ишемического инсульта, в том числе повторного. Управление уровнем АД в острой фазе геморрагического и ишемического инсульта остается сложной задачей.

Ø У пациентов с острым внутримозговым кровоизлиянием немедленное снижение АД не рекомендуется, если САД220 мм рт. ст. рекомендуется быстрое (менее 4,5 ч) снижение АД путем внутривенной инфузии до менее 180 мм рт. ст. под контролем показателей жизненно важных функций ( IIa-B).

Ø У пациентов с АГ при остром ишемическом инсульте рутинное снижение АД с помощью гипотензивной терапии не рекомендуется (III-А )

Ø У пациентов с АГ в сочетании с острым ишемическим инсультом при проведении тромболитической терапии рекомендуется снижать и поддерживать АД менее 180/105мм.рт.ст. в течение, по крайней мере, первых 24 ч после тромболизиса ( IIa-B).

Ø У пациентов с острым ишемическим инсультом и АД>220/120 мм.рт.ст., которым не планируется тромболитическая терапия, АГТ рекомендуется при клинической необходимости для снижения АД на 15% в течение первых 24 ч после начала инсульта (IIb-С)

Ø У пациентов с АГ и ТИА рекомендуется безотлагательная АГТ (I- A).

Ø Пациентам с АГ, перенесшим ишемический инсульт, рекомендуется АГТ через несколько дней после цереброваскулярного события (I-A).

* у пациентов с АГ в сочетании с ЦВБ (дисциркуляторная энцефалопатия II–III степени и/или ТИА/инсульт в анамнезе, гемодинамически значимый стеноз магистральных артерий головы) не следует резко снижать АД, так как у части пациентов может быть плохая индивидуальная переносимость более низких уровней АД вследствие нарушения ауторегуляции сосудов головного мозга. У этих пациентов целесообразно применение этапной (ступенчатой) схемы снижения АД.

Ø У всех пациентов с АГ для профилактики инсульта рекомендуются блокатор РАС, БКК или тиазидный/тиазидоподобный диуретик (I-А).

* установлено некоторое преимущество БКК, особенно у лиц пожилого и старческого возраста с ИСАГ. В популяционных исследованиях доказана взаимосвязь АГ с риском развития когнитивной дисфункции и/или деменции, и показано, что АГТ может отсрочить их развитие.

Артериальная гипертония у пациентов с ишемической болезнью сердца

 Контроль АД у пациентов с АГ и ИБС имеет важное значение, поскольку риск развития повторных коронарных событий в значительной мере зависит от уровня АД.

Пациентам с АГ, недавно перенесшим ИМ, рекомендуются ББ и блокаторы РАС(I-A).

Ø Пациентам с АГ и симптомами стенокардии рекомендуются ББ и/или БКК. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)