II. Мотивационная характеристика темы

1. Знание темы необходимо для решения профессиональных задач по диагностике и лечению симптоматических артериальных гипертоний и гипертонической болезни (эссенциальная артериальная гипертония).

Изучение темы обеспечивается знанием и повторение курса нормальной анатомии, физиологии, патфизиологии, пропедевтики внутренних болезней, заболеваний сердечно-сосудистой системы, пульмонологии, нефрологии, эндокринологии, ревматологии, гематологии.

2. Цель занятия:

Уметь диагностировать заболевания, лежащие в основе симптоматической артериальной гипертонии.

3. Задача занятия:

1) Уметь диагностировать наличие артериальной гипертонии, дать характеристику, выявить факторы риска и способствующие факторы;

2) Уметь назначить обследование больного;

3) уметь выделить один из основных клинических вариантов АГ и сделать предположение о возможной причине артериальной гипертонии;

4) При исключении симптоматических артериальных гипертензий поставить диагноз гипертонической болезни и дать ее характеристику (стадия, форма, течение, осложнения);

5) Определить план лечебных мероприятий (причинное лечение, общее, медикаментозное) и контроль за лечением.

4. Студент должен знать:

Вопросы для подготовки к занятию (контроль исходного уровня).

Наиболее обсуждаемые вопросы:

1. Определение артериальной гипертонии и классификация.

2. Основные причины артериальной гипертонии.

3. Схема обследования больного с артериальной гипертонии.

4. Выделение одного из возможных вариантов клинических проявлений и проведение анализа каждого из них.

5. Классификация гипертонической болезни.

6. Определение и классификация гипертонических кризов.

7. Основные группы препаратов, используемые для лечения артериальной гипертонии.

5. Оснащение занятия:

1. Больные с артериальной гипертонией

2. Результаты инструментального и рентгенологического исследования больного с артериальной гипертензией (клинический анализ крови, клинический анализ мочи, биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, C-реактивный белок; фибриноген, липиды крови, глюкоза крови, креатинин, мочевая кислота, функциональное состояние почек: анализ мочи по Зимницкому, Нечипоренко. УЗИ почек, ЭКГ, СМАД, ЭХОКГ)

3. Клинические задачи (симптоматическая артериальная гипертензия)

Курация больных.

Задачи курации:

- формирование навыков осмотра с целью выявления артериальной гипертонии.

- Формирование предварительного диагноза на основании опроса, осмотра, обследования.

- Формирование навыков составления программы обследования больных с артериальной гипертонией

Клинический разбор больного.

Клинический разбор проводится преподавателем при участии студента, курирующего больного и группы.

Задачи разбора:

Демонстрация методики опроса и осмотра больных с наличием артериальной гипертонии.
Контроль у студентов навыков осмотра и опроса больных с артериальной гипертонией.
Демонстрация методики постановки диагноза заболевания, одним из проявлений которого является артериальная гипертония.

В ходе занятия разбираются наиболее типичные клинические ситуации, при которых развивается артериальная гипертония.

В конце разбора формируется структурированный предварительный или окончательный диагноз, составляется план обследования и лечения пациента.

План проведения занятия:

1) Введение, создание мотивации для изучения темы -10 минут.

2) Проведение контроля исходного уровня знаний (тестовый контроль) опрос студентов, обсуждение вопросов -10 минут.

3) Решение и обсуждение ситуационных задач -10 минут

4) Самостоятельная курация тематических больных - 60минут

5) Разбор клинического случая - 60 минут

6) Обсуждение результатов курации - 20 минут

7) Заключение: оценка итогового уровня знаний студентов (тестовый контроль) подведение итогов занятия, задание на следующее занятие – 10минут

III ЗАДАЧИ

Задача№1

Больной М.29лет жалуется на резкие, внезапные подъемы АД до 240/110мм.рт.ст. впервые возникшие около 2-х лет назад. Во время таких приступов отьмечалась сильная головная боль, озноб, дрожь, потливость. После приступа – обильное мочеиспускание.со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

Вопросы:

1. Предполагаемый диагноз

2. План дополнительного обследования больного

3. Что можно выявить при биохимическом исследовании мочи?

4. С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз?

5. Предложить план лечения

Задача №2

Больной 24лет. Жалобы на общую слабость, недомогание, частые продолжительные головные боли в затылочной области, отеки на лице в утренние часы. Болен 1,5года.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожа бледная, отеки на лице. На нижних конечностях отеков нет. Верхушечный толчок в 5-ом межреберье по левой срединно-ключичной линии, ригидный, разлитой. Границы относительной сердечной тупости: правый – у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, верхняя – нижний край 3-го ребра. ЧСС 74 удара в минуту. АД 220/120мм.рт.ст. Дыхание везикулярное. Жиаот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка – не увеличены. Симптом «поколачивая» слабоположительный с 2-х сторон. Диурез сохранен.

Общий анализ мочи: Цвет соломенно-желтая, прозрачная, слабо-кислая. Плотность 1020. Белок – 1,4г/л, лейкоциты 4-5 в п/з, эритроциты 25-30 в п/з выщелоченные, цилиндры гиалиновые до 6 в п/з.

Общий анализ крови: эритроциты 4,5х10¹²/л, Нв – 127г/л, лейкоциты- 8,9х10⁹/л, СОЭ – 28мм/ч

ЭКГ: ритм синусовый, гипертрофия левого желудочка.

Вопросы:

1. Дайте характеристику артериальной гипертонии

2. Основные причины артериальной гипертензии в молодом возрасте

3. Оцените изменения мочевого осадка

4. Принципы лечения основного заболевания

5. Принципы лечения артериальной гипертонии

Задача №3. Больная 38лет поступила по поводу недавно выявленной артериальной гипертонии.

Жалобы на головную боль, мышечную слабость, парестезии в конечностях, повышенную жажду.

В анамнезе: Хронические запоры, острый пиелонефрит 4года назад

Объективно: масса тела 58кг, рост 168см, АД лежа 165/105мм.рт.ст. АД стоя – 150/100мм.рт.ст. Пульс – 84удара в минуту, редкие экстрасистолы. Диурез 3литра. Анализ крови и мочи без особенностей. Натрий крови – 166ммоль/л (135-156ммоль/л), Калий – 2,7ммоль/л (3,5 – 5,5ммоль/л), Креатинин – 80мкмоль/л (44-150мкмоль/л), Мочевая кислота – 230мкмоль/л (150-350мкмоль/л), белок – 69г/л.

ЭКГ: Гипертрофия левого желудочка. Высокие зубцы U.

Назначено лечение: Обзидан 40мг 2раза в день, Гипотиазид 50мг в сутки

Вопросы:

1. Какие возможные причины артериальной гипертензии (рено-васкулярная, хронический пиелонефрит, альдостерома, феохромиоцитома, гипертоническая болезнь)?

2. Какие дополнительные исследования показаны для уточненения диагноза?

3. Какие показатели активности ренина плазмы и экскреции альдостерона ожидаются (снижение, норма, увеличение)?

4. Оцените назначенное лечение.

Ответы к задачам

ЗАДАЧА №1

1. Феохромоцитома. Симптоматическая (эндокринная) АГ 3-й степени, риск ССО 4 (очень высокий)

2. Лабораторные исследования:

- Общий анализ крови;

- Биохимический анализ крови: электролиты (натрий, калий), мочевая кислота, определение уровня глюкозы натощак и HbA1c, уровень липидов (общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, ТГ), креатинин с подсчетом СКФ, АСТ, АЛТ;

- При необходимости: пероральный глюкозотолерантный тест;

- Определение уровня адреналина и норадреналина плазмы крови во время приступа;

- Определение свободных метанефринов плазмы (повышение уровня метанефрина плазмы крови до диагностических значений);

- Общий анализ мочи с микроскопией мочевого осадка или отношение альбумин: креатинин;

- Биохимическое исследование мочи: определение уровня катехоламинов и их метаболитов (ванилилминдальной кислоты, метанефрина и норметанефрина) в суточной моче;

- При необходимости в стационаре могут быть проведены ортостатическая проба, проба с клонидином (в случае резидуальных проявлений пароксизмальной гипертензии после оперативного лечения), генетическое исследование.

Инструментальные исследования:

-УЗИ надпочечников и парааортальной области для визуализации феохромоцитомы в надпочечниках;

- КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием для уточнения локализации и размеров образования;

- ЭКГ, Эхо-КГ;

- Неврологическое обследование;

- Консультация окулиста и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической офтальмопатии.

3. Повышение экскреции метанефрина (в норме <320 мкг/сут), норметанефрина (в норме <390 мкг/сут) или их метаболитов (менее специфично): ванилилминдальной и гомованилиновой кислот в суточной моче.

4. Эндокринные артериальные гипертензии (первичный гиперальдостеронизм, тиреотоксикоз); ренопаренхиматозные артериальные гипертензии (двусторонние- гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, поликистоз, тубулоинтерстициальный нефрит и односторонние- пиелонефрит, опухоль, травма, одиночная киста почки, гипоплазия, туберкулез); вазоренальные АГ; лекарственные артериальные гипертензии; АГ, связанные с систематическим употреблением алкоголя; ГБ; внутричерепное объемное образование; диэнцефальная эпилепсия.

5. Немедикаментозное лечение: отказ от курения и приема алкоголя, коррекция пищевого рациона (увеличить количество свежих овощей, фруктов, рыбы, продуктов, содерщажих ПНЖК- оливковое масло, ограничить употребление мяса), ограничение количества употребляемой соли до 5 г/сут, контроль массы тела, регулярные умеренные аэробные нагрузки- не менее 30 минут 5-7 раз в неделю, психологическая поддержка.

Медикаментозное лечение:

- Селективные α-адреноблокаторы: доксазозин (внутрь от 1 до 16 мг в день на 1-2 приема с начальной дозы 1-2 мг/сут);

- Блокаторы кальциевых каналов: нифедипин (внутрь, начальная доза: 30 мг/сут, максимальная – 60 мг/сут);

- В дальнейшем могут быть присоединены β- адреноблокаторы, (как минимум, через 3 дня после назначения альфа-блокаторов): пропранолол [внутрь по 20 мг 3 раза в сутки, максимальная доза: 40 мг 3 раза в сутки]/ атенолол [внутрь по 25 мг/сут, максимальная доза: 50 мг в сутки].

Необходимо рассмотреть вопрос о возможности проведения хирургического лечения – единственный и радикальный метод лечения ФХ.

«Неотложное лечение»: в/в капельное введение нитропруссида натрия в дозе 30 мг в 200 мл изотоническом растворе

ЗАДАЧА №2

1. Симптоматическая (рено-паренхиматозная) АГ 3-й степени. Риск ССО 4 (очень высокий); Гломерулонефрит, нефротический вариант

2. ♦ Эндокринные нарушения: феохромоцитома, тиреотоксикоз, первичный гиперальдостеронизм, синдром Иценко-Кушинга;

♦ Поражение паренхимы почек (ренопаренхиматозные АГ): двусторонние - гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, поликистоз, тубулоинтерстициальный нефрит и односторонние - пиелонефрит, опухоль;

♦ Фибромускулярная дисплазия, аневризма почечной артерии, тромбоз почечных артерий, вен, почечные артериовенозные фистулы, коарктация аорты

♦ Артериальные гипертензии, связанные с систематическим употреблением алкоголя (у 5-25%).

3.Умеренная протеинурия (белок 1,4 г/л), незначительная лейкоцитурия (4-5 лейкоцитов в поле зр.), микрогематурия (25-30 эритроцитов в поле зр.+ выщелоченные эритроциты), цилиндрурия (гиалиновые цилиндры до 6 в поле зр.).

4. Немедикаментозное: малобелковая диета, необходимо избегать переохлаждения, значительного физического перенапряжения.

Медикаментозное:

- Иммуносупрессивная терапия: глюкокортикостероиды (преднизолон- внутрь, 1мг/кг/сут на 2 месяца с последующим снижением до 30 мг/сут, затем по 2,5-1,25 мг/нед вплоть до полной отмены) и цитостатики (циклофосфамид по 2-3 мг/кг/сут);

- Улучшение микроциркуляции: дипиридамол (400-600 мг/сут), клопидогрел (0,2-0,3 г/сут);

- Антигипертензивная терапия (см.ниже в ответе на 5-й вопрос);

- Нефропротективная терапия (и АПФ или БРА- см. в ответе на 5-й вопрос; статины - симвастатин по 20-40 мг/сут);

- Коррекция отеков: диуретики (см.ниже в ответе на 5-й вопрос);

5. Немедикаментозное лечение: отказ от курения и приема алкоголя, коррекция пищевого рациона (увеличить количество свежих овощей, фруктов, рыбы, продуктов, содерщажих ПНЖК- оливковое масло и т.п., ограничить употребление мяса), ограничение количества употребляемой соли до 5 г/сут, контроль массы тела, регулярные умеренные аэробные нагрузки- не менее 30 минут 5-7 раз в неделю, психологическая поддержка.

Медикаментозное лечение:

- Ингибиторы АПФ (эналаприл [2,5-20 мг 2 раза в сутки]/лизиноприл [2,5-20 мг 1 раз в сутки]);

- Антагонисты рецепторов 1-го типа ангиотензина II (АРА ) - при непереносимости иАПФ и наличичи нежелательных явлений: валсартан 40-160 мг 2 раза в сутки;

- Добавление диуретика при комбинированной антигипертензивной терапии: 1) гидрохлортиазид (гипотиазид) 0,025 под контролем уровня калия в крови, если СКФ> 30 мл/мин; 2) торасемид 5-10 мг х 1-2 р/день (отечный синдром)

- Добавление препарата из группы антагонистов кальция при комбинированной антигипертензивной терапии: дигидропиридиновые (нифедипин, если ЧСС менее 80 уд./мин, амлодипин (5 мг х 1 р/сутки) и недигидропиридиновые (дилтиазем в дозе 90 мг 2-3 раза в сутки при ЧСС в покое более 80 ударов в минуту).

ЗАДАЧА №3

1. Альдостерома: первичный гиперальдостеронизм (ПГА) (эндокринная АГ).

2. Лабораторные исследования:

- Определение уровня альдостерона и ренина плазмы крови;

- Определение альдостерон-ренинового соотношения (АРС);

- Оценка уровня 18-гидроксикортикостерона плазмы;
- Пациентам с положительным APC до проведения дифференциального диагноза форм ПГА рекомендовано проведение одного из подтверждающих ПГА тестов: с натриевой нагрузкой, с физиологическим раствором, с каптоприлом;

- Суточная экскреция с мочой метаболитов альдостерона

Инструментальные исследования:

- УЗИ надпочечников;

- КТ надпочечников;

- Сцинтиграфия с ¹³¹I-холестеролом: для альдостеромы характерно асимметричное накопление радиофармпрепарата (в одном надпочечнике) в отличие от двусторонней диффузной мелкоузелковой гиперплазии коры надпочечников;

- Селективная катетеризация вен надпочечников и определение содержания уровня альдостерона и кортизола в крови, оттекающей от правого и левого надпочечника (образцы крови берутся из обеих вен надпочечников, а также из нижней полой вены).

3. Повышенная экскреция альдостерона и его метаболитов (альдостерон-18-глюкуронида) с суточной мочой, низкая активность ренина плазмы крови.

4. Немедикаментозное лечение: щадящий режим, ограничение поваренной соли < 2 г/сут.

Медикаментозное лечение:
1) Предоперационное:

- Отмена гипотиазида (т.к. у пациентки гипокалиемия, ортостатическая гипотензия);

- Отмена бета-адреноблокаторов: (обзидан);

- Коррекция? гипокалиемии: калийсберегающие диуретики - спиронолактон (верошпирон), триамтерен (в начальной дозе 50 мг 2 раза в сутки с дальнейшим увеличением через 7 дней до средней дозы 200 – 400 мг/сут в 3 – 4 приема;

- Блокаторы кальциевых каналов:недигидропиридиновые (дилтиазем в дозе 90 мг 2-3 раза в сутки, так как ЧСС в покое более 80 ударов в минуту).

2) Оперативное лечение (основное) пораженного надпочечника (адренлэктомия)

IV. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями: