Осложнения нефротического синдрома

■ Инфекционные осложнения (пневмонии, эмпиема плевры, перитонит, инфекции кожных покровов, инфекции мочевыводящих путей, сеп­сис) в доантибактериальную эру выступали одной из основных причин смерти больных с нефротическим синдромом. Входными воротами не­редко служат кожные трещины и язвы в области локализации отёков. К инфекционным осложнениям у больных с нефротическим синдро­мом предрасполагает также назначение иммунодепрессантов.

■Тромботические и тромбоэмболические: включают периферические флеботромбозы, тромбоэмболию лёгочной артерии, тромбозы артерии почки с развитием инфарктов её паренхимы.

■Обусловленные прогрессированием атеросклероза: развитие ишемической болезни сердца, в том числе острого инфаркта миокарда.

■Отёк мозга при нефротическом синдроме наблюдают редко, обычно при наличии анасарки. Характерны вялость, заторможенность паци­ента, в последующих стадиях — кома. Кроме того, при выраженном отёчном синдроме нередко возникает отёк сетчатки глаз, обратимый при повышении концентрации альбумина в сыворотке крови.

■Нефротический криз — особый вариант гиповолемического шока, для которого характерна выраженная гиперпродукция кининов, обуслов­ливающая появление болей в животе, а также болезненную мигрирую­щую («рожеподобную») эритему. Развивается артериальная гипотензия. Одна из причин нефротического криза — неадекватное назначение ди­уретиков. Лечение предусматривает восполнение объёма плазмы. Ори­ентировочное определение состояния объёма циркулирующей крови у больных с нефротическим синдромом возможно на основании анализа клинических данных.

 

Показатель	Гиповолемический вариант	Гиперволемический вариант
Альбумин, г/л	<2	>2
Скорость клубочковой фильтрации	>50% от нормальной ве­личины	<50% от нормальной вели­чины
Повышение АД	Нет	Есть
Ортостатическая гипотензия	Есть	Нет

 

Острая почечная недостаточность — относительно редкое осложнение нефротического синдрома. Обусловлена тромбозом почечных вен, гиповолемией, использованием нестероидных противовоспалительных препаратов и рентгеноконтрастных веществ, а также сепсисом.

Лабораторные исследования

Помимо гипоальбуминемии  и гипопротеинемии, при нефротическом синдроме обнаруживают существенную диспротеинемию: почти всегда увеличено содержание а₂-глобулинов, уменьшено — гамма-глобулинов (при системной красной волчанке — наоборот, гипергаммаглобулинемия)

Важный признак нефротического синдрома — дислипопротеинемия, характеризующаяся гипертриглицеридемией, повышением содержания общего холестерина за счёт липопротеинов низкой плотности.

Нефротический синдром рассматривают в ряду приобретённых иммунодефицитов. Нарушения регистрируют, главным образом, в системе гумораль­ного звена иммунитета: значительно снижена продукция антител, нередко наблюдают значительное уменьшение содержания IgG в сыворотке крови.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Выделение гиповолемического варианта нефротического синдрома важно с точки зрения показаний и противопоказаний к назначению диуретиков. При гиповолемическом варианте нефротического синдрома эти препараты значительно усугубляют гиповолемию и провоцируют нефротический криз.

Гипоальбуминемия обусловливает уменьшение интенсивности транс­порта многих веществ, в том числе лекарственных препаратов, например фуросемида. Резистентность к фуросемиду у больных нефротическим син­дромом обусловлена:

■уменьшением доставки препарата к клеткам-мишеням вследствие гипоальбуминемии;

■потерей фуросемида, связавшегося с альбумином, в просвете проксимальных почечных канальцев.

Продолжают поиск салуретиков, не транспортируемых белками плазмы, более эффективных при гипопротеинемических состояниях, в том числе при нефротическом синдроме. Почти не связывается с альбумином аналогом фуросемида — торасемид.

 

Стратегию лечения нефротического синдрома определяют исходя из вари­анта поражения почек, лежащего в его основе. Однако важны меры общего характера, позволяющие в ряде случаев купировать большинство симпто­мов нефротического синдрома. Несомненна целесообразность нефропротективной терапии. В тех случаях, когда причина нефротического синдрома известна, использу­ют именно этиологический подход к терапии этого состояния.

Ограничение потребления натрия (по возможности бессолевая диета)

Диуретики (используют петлевые диуретики – фуросемид, торасемид)

По показаниям – декстран (реополиглюкин), плазмозамещающие растворы.

Ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II (возможна комбинация; необходим мониторинг сывороточных креатинина, калия)

У гипертензивных больных – присоединение недигидропиридиновых антагонистов кальция (верапамил, дилтиазем)

СТАТИНЫ

 

 

ПРОГНОЗ

Прогноз больных с нефротическим синдромом обусловлен риском раз­вития разнообразных осложнений. Некоторые из них, в частности нефро­тический криз, ятрогенные.

При оценке прогноза нефротического синдрома следует учитывать также другие клинические критерии. Маркёры неблагоприятного прогноза при нефротическом синдроме:

■персистирующее течение, особенно при очень больших величинах протеинурии;

■сочетание с выраженной артериальной гипертонией;

быстрое присоединение признаков почечной недостаточности.

 

Протеинурия и нефротический синдром