1. Знание темы необходимо для решения профессиональных задач по диагностике и лечению больных нефротическим синдромом. Изучение темы обеспечивается знанием и повторением курса нормальной анатомии, физиологии, патфизиологии, патанатомии, мочевыделительной, сердечной, сосудистой, легочной системы, клинической иммунологии, пропедевтики внутренних болезней, клинической фармакологии.
2. Цель занятия: знать этиологии, патогенез, клиническую картину, осложнения и лечение нефротического синдрома. Уметь собирать жалобы и анамнез, проводить физикальное и лабораторно-инструментальное обследование больных с нефротическим синдромом (НС), назначить терапию.
3. Студент должен уметь:
1) Заподозрить наличие нефротического синдрома на основании клинической картины и анализа мочи;
2) Подтвердить диагноз на основании биохимического исследования крови, установить дополнительные проявления и осложнения нефротического синдрома;
3) Выявить основное заболевание, в т.ч. заболевание почек;
|
|
4) Определить состояние выделительной функции почек;
5) Назначить индивидуализированное лечение.
4. Студент должен знать.
Вопросы для подготовки к занятию (контроль исходного уровня):
1) Этиология и патогенез основных проявлений нефротического синдрома;
2) Клиническая классификация нефротического синдрома;
3) Основные причины нефротического синдрома (первичное поражение почек; поражения почек при других заболеваниях);
4) Осложнения нефротического синдрома;
5) Лечение нефротического синдрома.
5. Оснащение занятия:
1) Больные с клинико-лабораторной картиной нефротического синдрома;
2) Результаты лабораторного и инструментального обследования больного с нефротическим синдромом: клинические анализы крови, клинические анализы мочи, биохимическое исследование крови (креатинин, электролиты, КЩС), функциональные методы исследования почек (Реберга, Зимницкого, динамическая сцинтиграфия почек, УЗИ почек, ЭХО-КГ, ЭКГ);
6. План проведения занятия:
1. | Введение, создание мотивации для изучения темы | - 10 минут |
2. | Проведение контроля исходного уровня знания (тестовый контроль) | - 10 минут |
3. | Опрос студентов, обсуждение вопросов, решение ситуационных задач | - 10 минут |
4. | Самостоятельная курация больных в палате, в том числе тематических больных | - 60 минут |
5. | Клинический разбор по теме занятия | - 60 минут |
6. | Обсуждение результатов курации, оценка итогового уровня знаний (клинические задачи) | - 20 минут |
7. | Заключение: подведение итогов (бально-рейтинговая система). Задание на следующее занятие | - 10 минут |
Протеинурия и нефротический синдром
|
|
III. КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР. ЭТАПЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА
Цель занятия.
Студенты должны уметь
1. Предположить наличие нефротического синдрома на основании клинической картины и анализа мочи;
2. Подтвердить диагноз на основании биохимического исследования крови, установить дополнительные проявления и осложнения нефротического синдрома;
3. Выявить основное заболевание;
4. Назначить индивидуальное лечение.
Определение.
Нефротический синдром характеризуется поражением клубочков почек с повышением их проницаемости, что выражается высокой протеинурией, гипоальбуминемией, гиперлипидемией и отеками. Он является осложнением различных заболеваний почек.
Причины нефротического синдрома.
1. Первичные заболевания почек:
- липоидный нефроз (у детей)
- хронический гломерулонефрит.
2. Поражение почек при других заболеваниях:
- болезнях обмена веществ: сахарном диабете, амилоидозе;
- системных заболеваниях соединительной ткани;
- лекарственной болезни;
- опухолях: лимфогранулематозе, миеломной болезни;
- инфекциях: малярии, лепре, вирусном гепатите В, инфекционном мононуклеозе.
Патогенез основных проявлений нефротического синдрома.
В основе – повышенная проницаемость клубочков почек, приводящая к массивной протеинурии более 3,5 г/сут. Потеря белка приводит к двум основным последствиям:
– гипоальбуминемии со снижением онкотического давления плазмы крови с развитием отеков и компенсаторной гиперлипидемии;
– потере транспортных белков с развитием анемии, гипотиреоза, гиповитаминоза Д, гипокоагуляции и снижению иммунитета.
Этапы диагноза
1. Общее предположение о заболевании почек на основании изменений мочи, отеков. Выявление особенностей (рыхлые, стойкие, на лице, могут быть транссудаты).
2. Предположение о наличии нефротического синдрома делается на основании высокой протеинурии (более 3,5 г/сутки) за счет альбуминов, незначительной и непостоянной гематурии, выраженной лейкоцитурии и цилиндрурии, иногда наличия в моче кристаллов липоидов, высокой относительной плотности мочи. Олигурия, артериальное давление не повышено или снижено (за счет гиповолемии).
3. Подтверждение диагноза нефротического синдрома на основании:
- биохимических исследований крови: снижение содержания общего белка, альбуминов; диспротеинемия; гиперлипидемия (увеличение уровня холестерина, триглицеридов, бета-липопротеидов, общих липидов);
- дополнительных симптомов, связанных с потерей через почки транспортных белков.
Последствия потери отдельных белков при нефротическом синдроме:
- трансферрина и эритропоэтинов - железорезистентная микроцитарная гипохромная анемия;
- тироксинсвязывающего глобулина - гипофункция щитовидной железы;
- холекальциферолсвязывающего глобулина - гиповитаминоз Д, вторичный гиперпаратиреоз с гипокальциемией;
- антитромбина III (кофактор гепарина) - гиперкоагуляция и тромбозы;
- иммуноглобулинов - снижение иммунитета, интеркуррентные инфекционные заболевания.
4. Осложнения нефротического синдрома: тромбоз почечных вен, одно- или двусторонний, приступообразные боли в пояснице, макрогематурия, увеличение протеинурии, олигоанурия, острая почечная недостаточность. Подтверждение: внутривенная пиелография (асимметрия размеров и функции почек, зубчатость верхнего отдела мочеточника за счет коллатералей), селективная венозная ангиография. Возможны венозные и артериальные тромбозы других сосудистых областей (периферических, легочной артерии и др.).