Особенности течения ИБС у геронтов

Налоговый период. Порядок и сроки уплаты единого налога. Налоговая декларация

Налоговым периодом по единому налогу признается квартал (ст. 346.30 НК РФ).

В соответствии со ст. 346.32 НК РФ уплата единого налога производится налогоплательщиком по итогам налогового периода не позднее 25-го числа первого месяца следующего налогового периода.

Сумма единого налога, исчисленная за налоговый период, уменьшается налогоплательщиками на сумму страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, обязательное медицинское страхование, обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, уплаченных (в пределах исчисленных сумм) за этот же период времени в соответствии с законодательством Российской Федерации при выплате налогоплательщиками вознаграждений работникам, занятым в тех сферах деятельности налогоплательщика, по которым уплачивается единый налог, а также на сумму страховых взносов в виде фиксированных платежей, уплаченных индивидуальными предпринимателями за свое страхование, и на сумму выплаченных работникам пособий по временной нетрудоспособности. При этом сумма единого налога не может быть уменьшена более чем на 50%.

Налоговые декларации по итогам налогового периода представляются налогоплательщиками в налоговые органы не позднее 20-го числа первого месяца следующего налогового периода.

[1] Материальная выгода в виде экономии на процентах не подлежит налогообложению при получении права на имущественный налоговый вычет по приобретению (строительству) жилья.

[2] По дорогостоящим видам лечения в медицинских учреждениях Российской Федерации сумма налогового вычета принимается в размере фактически произведенных расходов. Перечень дорогостоящих видов лечения утверждается постановлением Правительства Российской Федерации.

[3] Кластер-совокупность особых экономических зон одного типа или нескольких типов, которая определяется Правительством Российской Федерации и управление которой осуществляется одной управляющей компанией.

Под термином «Ишемическая болезнь сердца» объединяют группу заболеваний, в основе которых лежит несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением.

Обращаемость населения пожилого и старческого возраста по поводу ИБС составляет 25,5%. Особенно это касается возрастной группы в 60—74 г. В тоже время многие пациенты этой группы сохраняют творческую активность, продолжают работать. Поэтому своевременное выявление заболевания и хорошее лечение может значительно улучшить качество жизни человека.

В старших возрастных группах ИБС всегда связана с развитием атеросклероза. Особенности клинического течения ИБС в пожилом и старческом возрасте могут быть объяснены следующими возрастными физиологическими изменениями:

1.Из-за развития коронарного атеросклероза и нарушений регуляций развиваются ограничения коронарного кровотока и уменьшения коронарного резерва.

2. При старении снижается потребление кислорода тканью сердца, в результате ослабления интенсивности обменных процессов.

3. С возрастом происходит повышение тромбопластических свойств крови, увеличивается концентрация фибриногена и антигемофильного глобулина, усиливаются агрегационные свойства тромбоцитов – все это способствует тромбообразованию.

4.При старении происходят нарушения липидного, углеводного и витаминного обмена.

Стенокардия (грудная жаба, angina pectoralis) — заболевание, проявляющее периодически

возникающими приступами загрудинных болей, обусловленных преходящим нарушением коронарного кровообращения.

Стенокардия у пожилых пациентов имеет ряд особенностей:

1.Болевые ощущения в момент приступа менее интенсивны, но более продолжительны. Стенокардия напряжения не дает выраженной вегетативной симптоматики, но часто протекает на фоне высокого АД;

2.Часто признаком стенокардии у геронтов может быть не боль, а одышка;

3.Очень часто на фоне СН приступы стенокардии проявляются нарушением ритма;

4.Иногда у геронтов доминирует цереброваскулярная недостаточность (головокружение);

5.У большинства геронтов ИБС протекает в форме стабильной стенокардии различных функциональных классов.

6.Очень часто загрудинные боли у геронтов могут возникать в результате грыжи диафрагмального отверстия диафрагмы.

7.Практически у всех пациентов наблюдается сопутствующая патология, это может быть атеросклеротическая энцефалопатия, облитерирующий атеросклероз, ХОБ, СД и др.

Диагностика заболевания из-за, этого затруднена. Большое значение в диагностике имеют: анамнез; ЭКГ; суточное кардиомониторирование; коронарография; сцинтиграфия с Технецием (радиоактивным).

Лечение ИБС у геронтов не отличается от такового у лиц среднего возраста. Но следует учесть возрастные изменения, а также то, что переносимость медикаментов с возрастом снижена, поэтому высок риск побочных явлений и сердечных осложнений. Программа лечения индивидуальна для каждого пациента.

Немедикаментозное лечение: Большое значение в лечении придается:

-диетотерапии

-занятия ЛФК.

Медикаментозное лечение:

1. Достижение антиангинального эффекта;

2. Устранение аритмии;

3. Нормализация кровообращения;

4. Улучшение реологических свойств крови.

Из препаратов, рекомендуемых геронтам, применяются в основном следующие группы:

1. Нитропрепараты пролонгированного действия, это изокет, изомак, изосорбид;

2. β -блокаторы, которые геронтам назначаются с крайней осторожностью из-за побочных явлений, таких как блокады различной локализации, дисфункция синусового узла, бронхоспазма. Препаратом выбора в гериатрической практике считается атенолол.

3. Блокаторы кальциевых каналов из группы нифедипина. Более показан коринфар, но нужно помнить, что его применение иногда может вызвать внезапную смерть.

4. ИАПФ — это группа каптоприла: энап, престариум, фозиналаприл и др.

Для улучшения реологических свойств крови рекомендуется ежедневный прием аспирина в малой дозе при отсутствии противопоказаний, или трентал, или тиклид курсами по 2 месяца три раза в год. Можно применять гиполипидемические препараты или пищевые добавки, регулирующие липидный обмен. Это могут быть отруби, продукты моря, особенно ихтионовая кислота, полученная из мяса северных морских рыб. Можно рекомендовать группу статинов — зокор, мевакор, ловостатин, липантил 200 и др.

Обязателен прием витаминных комплексов с микроэлементами — квадевит, гериоптил Н—3, геримакс.

Физиотерапия: Широкое применение нашли лазеротерапия, гипербароокситерапия, сухие углекислые ванны, магнитотерапия.

На Западе широко применяется хирургический метод лечения ИБС. В нашей стране отработана методика оперативных вмешательств, но она ограничена из-за недостатка материальных средств.

Советы медицинской сестры

Памятка пациенту, страдающему приступами стенокардии.

1. Положить под язык таблетку нитроглицерина (нитросорбит, капли В отчала).

2. Открыть форточку, или включить вентилятор.

3. Расстегнуть одежду на груди.

4. Сесть в удобную позу и расслабиться (методика быстрого расслабления мышц):

а) сделать глубокий вдох, задержать дыхание. Сделать выдох, полностью расслабиться.

б) закрыть глаза и вызвать какое либо приятное воспоминание;

в), сделать вдох, обняв себя руками крест-накрест, сжав за плечи как можно сильнее. Сделать выдох, рассла-биться;

г) полежать в постели, расслабившись, сколько хочется, затем потянуться, словно после пробуждения;

д) провести самовнушение, используя четкие формулы, например: «каждый день я чувствую себя

здоровым», или «мое сердце работает хорошо, я уверен в этом». Сформулированную фразу можно произносить про себя или вслух, желательно представлять себя здоровым и бодрым.

е) сформулировав фразу, необходимо верить в нее.

5. Использовать методику оживления приятных воспоминаний.

6. Для того чтобы вызвать приятные эмоции, необходимо иметь под рукой фотографии любимых людей или любимые предметы.

7. Если боли не снимаются, необходимо обратиться к работникам «скорой помощи»!

Обучение пациента и его родственников медицинской сестрой при заболеваниях сердечно -сосудистой системы:

1. Обучить измерению АД;

2. Обучить вести дневник самонаблюдения, отмечая в нем эпизоды болей; подъема АД и причину подъема; эпизоды сердцебиения и причины; время приема медикаментов и влияние их на боли или АД;

количество принятой и выделенной жидкости.

3. Подобрать и разучить с пациентом комплекс ЛФК, научив его методу самоконтроля во время

проведения занятия (подсчет пульса до начала занятия, в середине и в конце занятия).

4. Рассказать о диете № 10, о роли продуктов, входящих в состав диеты, составить вместе с пациентом меню

на неделю, используя «Справочник медицинской сестры по диетологии».

5. Рассказать о калиевой диете и ее применении.

6. Обучить пациента проведению разгрузочных дней, применяя картофельную или яблочную диеты.

7. Составить пациенту памятку по приему медикаментов и поместить ее на видное место.

8. Обучить пациента правилам приема медикаментов, указав на возможные побочные явления и возможности их устранения, контролю за приемом медикаментов пациентом;

9. Объяснить, что несвоевременное или бесконтрольное применение может привести пациента к инвалидности и зависимости от них.

Провести контроль знаний через 1—2 недели. В случае невыполнения предложенных мероприятий,

узнать причину и попытаться еще раз провести обучение пациента и его родственников.

Особенности инфаркта миокарда у геронтов

Инфаркт миокарда — заболевание, которое характеризуется образованием некротического очага в сердечной мышце в результате абсолютного нарушения коронарного кровообращения, приводящего к резкому падению сократительной способности миокарда.

Как и стенокардия, инфаркт миокарда у геронтов протекает атипично(!).

Особенности клинической картины:

-ИМ предшествует длительный стенокардитический анамнез;

-угеронтов чаще наблюдаются мелкоочаговые и распространенные инфаркты;

-в52% случаев ИМ развивается на фоне артериальной гипертензии;

-еже встречается типичная болевая форма ИМ;

- чаще наблюдается безболевая форма ИМ, которая определяется только на ЭКГ;

-часто ИМ протекает под маской грудного радикулита, или ОРВИ;

-болевая форма ИМ часто сопровождается быстрым развитием острой левожелудочковой недостаточностью;

-часто сочетается с мозговым инсультом;

-на фоне ИМ часто развиваются психозы, объясняемые резким нарушением мозгового кровообращения;

-чаще развивается кардиогенный шок, смертность от которого составляет 90%;

-внезапное нарушение ритма сердца;

-атипичная иррадиация боли (в нижнюю челюсть, левую половину головы);

-осложнения ИМ у пожилых протекает тяжелее;

-часто наблюдается рецидивирующее течение ИМ;

-повторные инфаркты в гериатрической практике наблюдаются в 33% случаев.

Диагностика затруднена из-за возрастных особенностей, поэтому у лиц старшей возрастной группы необходим регулярный контроль ЭКГ в течение трех суток, а затем не реже чем через 5-7 дней.

Анализ крови не дает достоверной информации из-за сочетанной патологии, поэтому диагностика в основном базируется на анамнезе, клинике и данных функциональной диагностики.

Лечение:

Принципы лечения:

1. купировать болевой приступ (нитроглицерин под язык или нитроминт в аэрозоли до 4 раз через 5-10 минут, перед каждым приемом нитроглицерина измерять АД, чтобы было не менее 100 мм.рт.ст, вводят внутривенно р-р промедола 2%-1,0, разведенный на изотоническом растворе);

2. ограничить зону некроза;

3. поддержать сократительную способность миокарда;

4.для профилактики тромбоэмболии назначить гепарин 5000 —10000 ЕД в/в, затем перевести на аспирин (гепарин вводится в течение 5-7 дней);

Из медикаментов применяются:

1. Нитраты;

2.ИАПФ;

3.Диуретики;

4.Сердечные гликозиды;

5.Малые дозы β блокаторов.

В лечении следует применять индивидуальный подход к пациенту в зависимости от особенностей организма.

Реабилитация:

1.психологическая — установка на активный образ жизни;

2.физическая — раннее расширение режима, усаживание в постели в первые дни заболевания. Подбор тренирующего режима в последующем с помощью велоэргометра;

3.социальная — восстановительная терапия проводится с подключением родственников. Рекомендуется включать пациента в домашнюю деятельность.

Большое значение придается физической активности. Рекомендуются ежедневные прогулки по 30 мин. и более в обычном режиме.

Артериальная гипертензия – это хроническое заболевание, основным проявлением которого является повышение АД равное 140/90 мм.рт.ст. и выше.

Самое распространенное заболевание у пожилых и достигает 70 % (в общей популяции 18-20%).

Для геронтов характерны следующие особенности клинических проявлений АГ.

-заболевание чаще возникает во второй половине жизни человека, давность заболевания более 10-20 лет;

-субъективные симптомы мало выражены и не всегда прямо связаны с повышением АД;

-часто клинические симптомы обусловлены функциональной недостаточностью сердца и почек;

-наиболее часто повышается систолическое АД и развивается изолированная систолическая АГ;

-чаще развивается инфаркт миокарда, инсульт, острая левожелудочковая недостаточность, почечная недостаточность;

-чаще развиваются кризы 2-го порядка; https://www.project-techno.ru/foto/18-room/design-project-room-initsiativnaya.

-более выражено влияние на уровень АД метеофакторов и циркадных ритмов;

-отмечается АД в пределах 150-200/90-110 150-170/80-90 мм.рт.ст.

Атеросклеротическая артериальная гипертония - является реакцией организма на ишемию органов мишеней, чья функция зависит от достаточного кровоснабжения.

У геронтов эта форма гипертонической болезни может проявляться в виде вариантов:

1. Наиболее часто встречается кризовый вариант, проявляющийся внезапным повышением АД на фоне нормального самочувствия. Нередко периоды нормального АД длительны, и пациенты теряют бдительность, прекращают контролировать АД, прекращают прием медикаментов, что часто заканчивается трагедией.

2.У некоторых пациентов отмечается трудно купируемая утренняя гипертензия. В настоящее время есть опыт предупреждения ее путем применения /3 -блокаторов в вечернее время.

3.Стабильно-диастолический вариант течения, при котором отмечено значительное повышение диастолического давления при незначительном повышении систолического.

Диагностика: ишемическую гипертонию редко распознают врачи. При диагностике необходимо обратить \внимание на время возникновения заболевания, чаще всего это возраст 50—55 лет. Кроме того, необходимо обратить внимание на наличие различных дислипидемий, проявлений атеросклероза. Такие данные могут свидетельствовать об ишемической гипертонии. Исследование таких пациентов очень дорого и доступно

не всем, так как требует применения дорогой, порой дефицитной аппаратуры.

Для дифференциальной диагностики необходимы изотопная рентгенография, УЗИ, экскреторная урография для исключения обструктивной уропатии.

При наличии неврологической симптоматики необходимы компьютерная или магниторезонансная томография.

(!)Прогнозы: Кризовое течение заболевания быстро приводит к гибели пациентов, так как при данном варианте отмечается различные геморрагические проявления (инсульт, следующий один за другим). Поэтому, если лечение эссенциальной гипертонии позволяет продлить жизнь человека, то лечение ИГ(изолированной гипертензии) должно улучшить качество жизни человека, предупредив развитие у него

сосудистых катастроф и их последствий.

Во многих эпидемиологических и клинических исследованиях установлено, что высота АД является одним из факторов риска тяжелых сердечно - сосудистых осложнений, таких как инсульт, инфаркт миокарда, ХСН и другие. С увеличением возраста частота этих осложнений увеличивается, резко ухудшается качество жизни пациентов и ухудшается прогноз. В связи с этим возрастает необходимость рациональной терапии АГ.

Лечение: рекомендуется при лечении снижать АД до «целевых» уровней (целевой уровень менее 140/90 мм.рт.ст.

Немедикаментозное лечение:

В лечении АГ большое значение придается рационально подобранному питанию 4-5 р/день малыми порциями. Предполагается обязательное ограничение поваренной соли, алкоголя, нормализация массы тела, повышение физической активности, прекращение курения.

Основной принцип лечения АГ постоянный пожизненный прием медикаментозных препаратов в сочетании с немедикаментозными методами. Он способствует обеспечению защиты органов мишеней, предотвращению осложнений, продлению жизни пациентам.

В настоящее время наиболее эффективными препаратами считаются

1.ИАПФ (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента- эналаприл,лизиноприл) и группа

2.нифедипина, амлодипина (антогонисты ионов кальция). В тоже время эти препараты не всегда показаны геронтам. Так ИАПФ вызывают у пациентов кашель(!), а при наличии хронического бронхита усиливают его. Препараты группы нифедипина могут вызвать значительные изменения в миокарде, и кроме того, они могут вызвать внезапную смерть(!). Назначение этих препаратов требует усиление наблюдения за пациентом со стороны среднего медперсонала. врачом.

3.Бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол) – уменьшают сердечный выброс, тормозят ответ сердца и сосудов на патологические нервные импульсы и циркулирующие в крови биологически активные вещества способствующие повышению АД.

4.Блокаторы рецепторов ангиотензина 2(лозартан,эпросортан).

5.Тиазидовые диуретики в сочетании с калиевой диетой (гипотиазид,индопамид).

В настоящее время широкое применение нашел новый диуретический препаратарифон, который снижает АД плавно в дозе 25 мг в сутки. Арифон снижаетсистолическое давление, не воздействуя на диастоличское.

6.В настоящее время созданы комбинированные препараты. К таким препаратам относятся: циак, капозид, коренитек, экватор,зесторитек, нолипрел, гизаар, диован, лотрел, тарка, логимакс и многие другие.

Комбинированные препараты обладают хорошим гипотензивным эффектом и снижают частоту осложнений.

7.В гериатрической практике не отказываются от лечения такими препаратами, как адельфан и клофелин.

На смену клофелину пришел препарат цинт, лишенный побочных действий клофелина, таких, как сухость во рту, синдром отмены.

-Рекомендуется у геронтов начинать лечение с минимальных доз одного препарата.

-Не следует резко снижать АД в течение ближайших 7-10 дней.

-Преимущество отдается препаратам длительного действия для достижения 24 часового снижения АД при однократном применении.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — это патологическое состояние, обусловленное падением сократительной способности миокарда, приводящее к нарушению гемодинамики. Проявляется одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме. Среди лиц старше 65 лет ХСН встречается у 6-10% лиц.

Выделяют в основном четыре механизма развития ХСН:

1)наличие препятствий к изгнанию крови;

2) поражение миокарда.

3)перегрузка объемом;

4) нарушение наполнения полостей сердца

Кроме того, выделены механизмы прогрессирования ХСН, к ним относятся:

а)продолжающееся повреждение миокарда;

б) ремоделирование миокарда;

в)сопутствующие аритмии;

г) ятрогенные факторы.

Выделяют три стадии в развитии ХПН, Классификация ХСН предложена Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко.

Согласно Нью-Йоркской классификации выделяют четыре класса ХСН.

Клиническая картина у геронтов имеет ряд особенностей, что затрудняет диагностику:

1.Встречаются случаи гипер- и гиподиагностики этого состояния, так у пациентов могут отсутствовать жалобы на одышку из-за низкой активности(!).

2.Тахикардия может быть связана с сопутствующей патологией, как и отеки.

3.Чаще ХСН у геронтов протекает в виде масок:

1)аритмическая маска — проявляется нарушением ритма, пациенты при этом предъявляют жалобы на сердцебиение, перебои в деятельности сердца, редкое биение сердца.

2)абдоминальная маска — проявляется чувством тяжести в животе, метеоризмом, запорами, снижением аппетита;

3)легочная маска — доминирующий симптом одышка, кашель, усиливающийся в горизонтальном положении и при физической нагрузке;

4)церебральная маска — проявляется немотивированной слабостью, сонливостью, нарушением ориентации, раздражительностью, резкими колебаниями настроения, эпизодами длительного беспокойства.

5)почечная маска — отмечается олигурия, высокое содержание белка в моче с наличием форменных элементов. Стойкие отеки, рефрактерные к диуретикам.

Диагностика затруднена. Большое значение имеет эхо-кардиография, позволяющая выявить нарушения систолической и диастолической функций желудочков сердца.

При тяжелых формах ХСН одышка приобретает черты удушья, в ночное впемя приступы сердечной астмы. Цианоз вначале отмечается на периферии (руки, ноги, мочки ушей) где скорость кровотока особенно снижена. Характерен «холодный» цианоз (в отличие от «теплого» цианоза при заболеваниях легких). Отеки в первую очередь появляются на ногах, стенках живота, половых органах, пояснице. Затем отечная жидкость (транссудат) скапливается в серозных полостях (плевральной, брюшной, перикарде).

ЛЕЧЕНИЕ:

Немедикаментозное лечение-диетотерапия, направленная на снижение веса.

Рекомендуется ограничить калорийность за счет ограничения жира, особенно животного происхождения, увеличить потребление овощей и фруктов, содержащих соли К, Mg. Ограничить соли натрия 93-6 гр. в сутки), ограничить жидкость в зависимости от степени тяжести ХСН до 1 литра.

Адекватная физическая нагрузка. Рекомендуются физические упражнения, прогулки пешком, адекватная домашняя работа.

Медикаментозная терапия:

1.ИАПФ (каптаприл, лизиноприл)

2.диуретики (гипотиазид, фуросемид)

3.сердечные гликозиды (дигоксин)

4.малые дозы β-блокаторов (карведилол, метапролол)

5.переферические вазодилататоры (нитраты, нитропрусид натрия)

6.антикоагулянты (варфарин)

7.дезагреганты (аспирин)

8.антиаритмические средства (амидорон, соталол)

Лечение должно быть индивидуальным, в зависимости от этиологического фактора.