Пептическая язва анастомоза

Тема: БОЛЕЗНИ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА.

Тарасенко В.С.

Лекция № 3 07.10.2004.

Варианты холангита

1.фибринозный

2.гнойный

3. хронический рецидивирующий

4. регургитационный

Причины: - пакреатит

- стриктуры

- паразитарная инфекция

- стеноз БДС

Особую опасность представляет развитие гнойного холангита, так как возможно развитие холангиогенного абсцесса происходит пропитывание всего холангиального дерева.

При гнойном холангите нужно:

1. Мощная а/б терапия.
2. 24 часа лечение.
3. лечение холангита только оперативное – холедохотомия, устранение причины, холедохостомия, дренажи по Вишневскому, Керу.

Если имеется гнойный холангит у соматически тяжелобольного (СН, ДН,СД, итд), то методом выбора будет ЭРХПГ+ЭПСТ+назобилиарное дренирование. Промывание ЖП различными антисептиками.

Операции на желудке при ЯБЖ:

Резекции:

1.По Бильрот-1- резекция 2/3 желудка, удаляется HCL и гастринпродуцирующая часть, накладывается гастродуоденоанастомоз.

2.По Бильрот-2- резекция 2/3 желудка и накладывается гастроеюноанастомоз.

модификации:

-по Гофмейстеру-Финстереру (на короткой петле)

-по Ру (у-образный)

- на длинной петле

После Бильрот-2 чаще возникают осложнения так как по сравнению с Бильрот-1 он менее физиологичен:

-нет физиологического поступления пищи из желудка (выключена 12ПК);

-нет сфинктера;

-спазм тощей кишки → пища поступает в приводящую петлю.

3.Проксимальная резекция – дно и тело резецируют + гастроэзофагальный анастомоз.

4.Гастроэктомия с наложением эзофагоеюно- или эзофагодуодено-анастомоза.

Ваготомии - стволовая или селективная + пилородуоденопластика.

Показания к ваготомии:

1. язва 12ПК.
2. язва 12ПК и желудка.
3. гипертонус n.vagus.

Клетки APUD системы – гормонпродуцирующие клетки: в желудке, 12ПК, pancreas.

Клетки желудка: главные, обкладывающие, G-клетки вырабатывающие гастрин, клетки вырабатывающие секретин, соматостатин.

Клетки 12ПК: клетки продуцирующие мотилин, энтероглюкагон, соматостатин.

Фазы секреции:

1. условно-рефлекторная.
2. желудочная.
3. кишечная.

КЛАССИФИКАЦИЯ (Гусаров)

1. Функциональные:

- демпинг-синдром (быстрый сброс пищи из желудка)

- гипогликемический с-м (поздний демпинг синдром)

- агастральная астения

- функциональный синдром приводящей петли

- щелочной рефлюкс (вызывает эзофагит, гастрит)

- пищевая аллергия

2. Органические

- органический синдром приводящей петли

- пептическая язва анастомоза

- желудочно-ободочные свищи

- рак культи желудка

3. Смешанные формы

Демпинг-синдром

У 10-30 % больных через несколько месяцев после выполненной операции по Бильрот 2 (удаление HCL-продуцирующей зоны желудка, наложение широкого ГЕА) нарушается функция желудка (он приобретает форму «воронки»).

После операции (условно в норме) эвакуация пищи по ЖКТ занимает следующие промежутки времени:

-из желудка эвакуируется через 30-60 мин.

-по тонкому кишечнику 3 часа.

- через 18-20 часов выходит естественным путем.

При демпинг синдроме: из желудка пища эвакуируется через 10-15 мин., быстро проходит тонкую кишку, долго задерживается в толстой.

Теории возникновения ДС:

-механическая

-осмотическая

-нейроэндокринная

-гуморальная

На данный момент принята объединенная теория:

Быстрая эвакуация гиперосмолярной, необработанной пищи в тонкую кишку→ быстрое всасывание углеводов→ гипергликемия + накопление углеводов в энтероцитах, происходит их отек и набухание (некроз)→ энтерит.

Гиперосмолярный химус→ поступление ↑V жидкости в просвет кишки→ ↓ ОЦК

- быстрое передвижение химуса, так как действует вазоинтестинальный пептид, мотилин.

- из-за перераспределения крови активируются надпочечники, затем происходит их быстрое истощение и развивается скрытая надпочечниковая недостаточность.

Гипергликемия вызывает выброс энтероглюкагона (клетками подвздошной кишки), он является мощным стимулятором выброса инсулина→ гипогликемия (поздний демпинг синдром) + усиление выброса секретина→ увеличение кровенаполнения кишечника.

- выработка нейротензина (↓АД).

КЛИНИКА

Через 15-20 минут после приема пищи (особенно углеводистой), развивается резкая слабость, потливость, сонливость, чувство жара, тремор рук, тахикардия, снижение АД, диспептические расстройства: отрыжка, икота, изжога, изнурительные поносы, урчание в животе.

Выделяют три степени тяжести:

1 ст.- легкая - после приема углеводистой пищи пульс + 10-15, АЛ ± 10 мм рт. ст., дефицит массы 5 кг, работоспособность не нарушена, приступ длится 10-20 мин. частота 1 раз в месяц.

2 ст.- средняя - длительность 40 мин., развивается после приема любой пищи, 1-2 раза в неделю, пульс +20-30, АД(-30) от обычного, больной старается принять горизонтальное положение, дефицит массы у таких больных до 10 кг, бледные, обезвожены, агрессивны, нетрудоспособны.

3 ст.- тяжелая - постоянные приступы, даже после незначительного приема пищи, лежат по несколько часов, не трудоспособны, постоянно испытывают чувство голода, но кушать боятся, пульс ↑ 120, АД↓, кахектичны, есть электролитные нарушения, гиповитаминоз.

ДИАГНОСТИКА

1. Рентгенологическая- если эвакуация происходит через 10-15 минут, то это признак энтерита.
2. Эндоскопия- большое анастомотическое отверстие, > 2.5.
3. Содержание сахара в крови до и после еды (увеличен в два раза), провокационный тест Фишера: натощак 150 мл, 50 % раствора глюкозы, и в течении часа наблюдаем: пульс, АД, уровень сахара, состояние, жалобы.

ЛЕЧЕНИЕ

Демпинг синдром легкой и средней тяжести – консервативно.

Тяжелой степени оперативно.

Консервативное лечение:

1. -режим приема пищи: малыми порциями, не горячую и не холодную, исключить газированные напитки, острую пищу, сладкое, мучное.

-за 10 минут стимуляторы желудочной секреции (соленая пища).

- сначала принимать 2-ое блюдо, затем 1-ое.

2. положение: перед едой – подпоясываться или бандаж, принимать пищу полулежа на левом боку (тяжелые).

3. Медикаментозное: атропин, платифиллин, новокаин, элениум, тазепам.

Антагонисты серотонина – резерпин. За 10 минут до еды 5-8 ЕД инсулина. Инфузионная терапия.

Оперативное лечение:

Операции направлены на:

1. сужение анастомоза.

2. редуоденизация, перевести Бильрот-2 в Бильрот-1.

- гастроеюнопластика.

- по Захарову.

Гипогликемический синдром.

Через 3 часа после еды, резкая гипогликемия, слабость, страх, может быть потеря сознания, тремор рук, итд.

Органический синдром приводящей петли.

Связан с нарушением проводимости по 12ПК и приводящей петле.

Причины:

1. Ущемление в области приводящей и отводящей петли.
2. Слишком короткая приводящая петля.

КЛИНИКА зависит от причины:

Острый с-м: происходит накопление пищеварительных соков в 12ПК (панкреатический, желчь, электролиты, это вызывает нарастание давления, боли в подреберье, может быть прорезывние швов, дуоденальные свищи, высокая непроходимость, желтуха, рвота с желчью.

Хронический с-м: причина находится дистальнее анастомоза.

Клиника: спайки, анастомозиты, постоянные боли, вздутие живота, обильная рвота желчью (после рвоты испытывают облегчение).

Причины: ущемление приводящей петли, перекрут петли, заворот петли, сдавление, слишком короткая петля.

По степеням выделяют 3 степени:

- легкая- редко после переедания жирной пищи, отрыжка, рвота, после опорожнения состояние улучшается.

- средняя- 2-4 раза в неделю, выраженная боль в эпигастрии, обильная рвота желчью до 300 мл → нарушение питания, гипопротеинемия, нарушение электролитного баланса.

- тяжелая- резкая боль в эпигастрии, рвота желчью более 0.5 л→ нарушение питания, кахексия, холангит (так как постоянно ↑ давление в 12ПК), панкреатиты.

ДИАГНОСТИКА

1. гастроскопия- зияние приводящей петли, признаки энтерита, кишка отечна.
2. рентгенологически- бариевая масса поступает в приводящую петлю, вместо отводящей.

ЛЕЧЕНИЕ

Только хирургическое.

1. удаление спаек, ущемлений, сдавлений.
2. наложение энтеро-энтероанастомоза.
3. повторные резекции по Бильрот 1, по Ру, гастроеюнопластика с 12ПК.

Причины:

1. сохранение высокой продукции соляной кислоты, пепсина, гастрина.
2. не достаточная резекция (не ⅔, а ½ желудка).
3. оставление части антрального отдела – есть гастинпродуцирующие клеки.

1. С-м Золингера-Эллисона:

- гиперплазия G-клеток в антальном отделе.

- наличие гастринпродуцирующей опухоли.

5. Высокий тонус n.vagus.

6. Гиперпаратиреоз (при аденомах Щ.Ж., гипофиза).

7. ГиперCa+емия.

Не происходит ощелачивания культи→ её закисление→ язва

Локализация:

-по краю анастомотического кольца,

-за анастомозом в приводящей петле,

-в отводящей петле.

КЛИНИКА

Появление болей через 2-3 месяца после перенесенной операции, голодные боли, боли в левом подреберье, локализация их меняется, они носят постоянный и упорный характер, не зависят от приема пищи. Такие язвы склонны к пенетрации. Основное осложнение: кровотечение.

20% из них перфорируют, возникают свищи: желудочнокишечные, желудочноободочные. Нередко развивается перитонит.

Операции:

-ушивание с тампонадой сальника (при перфорации)

-гастротомия и прошивание сосуда в язве (при кровотечении) или резекция по Ру.

При свище состояние резко ухудшается, отрыжка и рвота со зловонным запахом, поносы не переваренной пищей, боли.

Операции при свищах: 1 этап – закрытие свища. 2 этап – накладывают желудочно-еюнальный анастомоз, 3 этап – восстановление целостности ободочной кишки.