Клиника по уровню окклюзии

1. бифуркация аорты – изменения на передней брюшной стенке и ниже.
2. общая подвздошная артерия в месте бифуркации – проявляется на уровне пупартовой связки.
3. общая бедренная артерия – верхняя и средняя треть бедра.
4. поверхностная бедренная артерия (в Гюнтеровом канале) - проявления на уровне коленного сустава и ниже.
5. подколенная артерия – изменения ниже бугристости большеберцовой кости.
6. подключичная артерия – при наличии добавочного шейного ребра – проявления в области плечевого сустава и ниже.
7. подмышечная артерия – проявления в области верхней трети плеча и ниже.

Эмболия протекает наиболее тяжело – возникновение на неизмененной интиме, слабое развитие коллатеральной сети→ быстрое развитие ишемии, и вытекающих последствий.

ВАРИАНТЫ НАРУШЕНИЯ КРОВОТОКА

1. декомпенсация с нарастанием ишемии конечности→ гангрена (сухая, влажная)
2. с умеренно стабильной ишемией (субкомпенсация) →медикаментозная терапия – восстановление кровотока с развитием хронической артериальной недостаточности с проявлениями облитерирующего эндартериита.
3. с регрессом ишемии и компенсацией кровотока – улучшение, незначительная недостаточность кровообращения.

С практической точки зрения проводят дифференциальную диагностику между эмболией и тромбозом.

ПРИЗНАК	ЭМБОЛИЯ	ТРОМБОЗ
Заболевание	-ревматизм -атеросклероз -мерцательная аритмия	Атеросклеротическое поражение артериального русла.
Начало	сверхострое	подострое
Ишемия	резко выражена	умеренно выражена
Кожная чувствительность	резко снижена вплоть до анестезии	умеренное снижение
Моторная функция	ишемический паралич	умеренное снижение
Температура кожи	резко снижена	умеренное снижение
Окраска кожи	бледная с мраморно-цианотичным оттенком	бледная
Ангиография	симптом перевернутой чашечки, слабые коллатерали	Выраженная коллатеральная сеть, изъеденность стенки сосуда.

признак	Острая артериальная недостаточность	Острый тромбоз глубоких вен
возраст	Пожилой	Молодой, средний и женского пола
Предрасполагающие заболевания	-атеросклероз -ревматизм -инфаркт миокарда	беременность, роды, опухоли
начало	Острое	Медленно-прогрессирующее
Боли	Острые	Прогрессирующие, распирающие
характерно	Отсутствие отека конечности (не путать с субфасциальным)	Выраженный отек (↑D на 10-15 см)
Температура кожи	Резко снижена	Повышена
Температурная реакция	В норме	Повышена (38-38.5)
Цвет	Бледный с мраморным оттенком	Синюшного цвета, участки побледнения за счет спазма периферических коллатералей.
Пульсация	отсутствует	сохранена

ЛЕЧЕНИЕ

1. Тромбэмболэктомия

-прямая

-непрямая

2. Тромбэмболэктомия с реконструирующей операцией на артериальном русле.

3. Ампутации

Доступы:

-широкая лапаротомия

-бедренный доступ

-в области Гюнтерова канала

-в подключичной области

-в верхней трети плеча

Анестезиологическое пособие: общий наркоз или внутривенная анестезия.

Обнажается общая бедренная артерия, берем её на турникеты, затем производим тромбэмболэктомию, обязательно производим ревизию дистального отдела: задняя берцовая артерия.

Проводим перфузию артериального русла – промывание – через коллатерали и МЦР перфузат поступает в венозную систему - этим предотвращаем сладжирование, удаляем токсические вещества.

Наложение шва Карреля.

Так как произведена поперечная артериотомия→ сужение→ риск ретромбоза→ берем на несколько держалок→ ушиваем между растянутыми стенками.

2. Фасциотомия – 15-20 см по медиальным поверхностям голени, мышцы пролабируют в рану, зашивают через 48-72 часа.

ВАРИАНТЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

1. эндартерэктомии
2. аорто-бедренное шунтирование (бифеморальное, унилатеральное)
3. профундопластика глубокой артерии бедра - она обеспечивает кровоснабжение бедра с захватом коленного сустава.
4. при много-сегментарном тромбозе выполняется еще и аутовенозное шунтирование с её инверсией.

Ампутации:

Если гангрена сухая – то можно не торопиться, а подождать до образования демаркационной линии.

Если гангрена влажная – то оперируют в срочном порядке на уровне верхней и средней трети бедра.

ОСЛОЖНЕНИЯ

В послеоперационном периоде:

1. реперфузионный синдром – по типу синдрома позиционной ишемии (crush синдром)

2. ТЭЛА – из-за недостаточности перфузии, во время операции возможно образование микросгустка.

Со стороны раны:

1. инфильтраты
2. нагноения
3. лимфорея – из паховых лимфатических сосудов, необходимо перевязка с установлением микротампонов пропитанных индигокармином, бриллиантовой зеленью, метиленовым синим – данные вещества захватываются лимфатическими капиллярами, в них возникает асептическое воспаление и лимфорея прекращается.

Если нет – то происходит нагноение→ангиогенный сепсис→ампутация + вычленение конечности.

1. кровотечения – артериальное – повторяют оперативное вмешательство.

- капиллярное – тугая повязка, холод.

Со стороны конечности –

1. субфасциальный ишемический отек → парез или контрактура нижней конечности.
2. -ретромбоз – в интиме возникают воспалительные изменения, фиксирующие и удерживающие тромб в интиме, после его удаления остается «плачущая поверхность», и на следующий день возникает ретромбоз.

Оперируют снова, плюс ко всему удаляют сегмент артерии или производят обходное шунтирование.

- флотация интимы – она не захватывается в шов или происходит её разрыв, когда после операции кровоток восстанавливается она «болтается» - флотирует в просвете и снова образуется тромб – решение этой проблемы – повторная операция с наложением П-образных швов

3. тромбоз глубоких и поверхностных вен:

- если не достигают илеофеморального сегмента, тот лечим консервативно

- если перешел границу паховой складки, тот необходима операция тромбэктомия.

4. Гангрена – ампутация

Лучший вариант – верхняя треть голени с удалением малоберцовой кости.

- бедра в средней и верхней трети.

Со стороны почек:

1. миоглобинурический нефроз, развивается с первых часов после операции, т.к. была ишемия, гипоксия, распад форменных элементов крови, дегенеративные изменения со стороны мышечной ткани→ токсины в кровяное русло→в почки и развивается некроз канальцев петли Генле с развитием ОПН.