Предоперационная диагностика

КЛАССИФИКАЦИЯ

Тема: ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ.

Тарасенко В.С.

Лекция № 2 23.09.2004.

ПХЭС - интенсивные боли в пр. подреберье после выполненной холецистэктомии.

ПХЭС не ограничен во времени, проявления:

-диспепсия,

-рвота,

-болевые приступы (с t или без, с желтухой),

-вкус желчи во рту,

-потрясающий озноб,

-изменения ЖКТ (чередование поносов и запоров)

Развивается чаще у молодых женщин после х/ц-эктомии.

ПРИЧИНЫ:

-Длительность заболевания (чем длительнее ЖКБ, тем более вероятность развития ПХЭС),

- удаление малоизмененного ЖП, у данных больных чаще раз-ся ПХЭС.

- субстрат (крупные конкременты). Если мелкие камни, замазкообразные, рыхлые, то ПХЭС развивается чаще.

- неполное неадекватное обследование желчевыводящих путей, как до- так и во время операции.

- безкаменные холециститы (роль сосудистого фактора), чаще у пожилых.

- если удален функционирующий ЖП, то ПХЭС развивается чаще.

Особенности строения желчевыводящих путей.

4 сфинктера:

1. Люткенса- ductus cysticus в общ. печеночный проток.

2. Миризии (Мирици)- правый и левый собственно печеночные протоки

3. Вестфаля- место впадения холедоха в области большого дуоденального сосочка.

4. Одди- в мышечной ткани 12ПК- в большом дуоденальном сосочке (БДС).

Давление в ЖВП (желчевыводящих путях) = 120 мм вод. ст.

Имеются различные варианты отхождения ductus cysticus и a.cystica.

Ятрогенные повреждения холедоха:

1. ночные операции.
2. тяжелые операции- с инфильтратом, абсцессом.

ПХЭС обусловлен диагностическими, тактическими и техническими ошибками.

I.Связанный с гепатобилиарной зоной:

1. камни ЖВП: резидуальные, вновь сформированные.

2. Стеноз БДС – бол-нь Дел-Вале-Донована.

3. Стриктуры ЖВП.

4. Кисты общего желчного протока.

5. Недостаточность БДС.

6. Инородные тела.

7. Опухоли билиарного тракта.

8. Холангиты.

9. Паразитарные поражения холедоха:

-описторхоз,

-лямблиоз,

-аскаридоз.

10. Цирроз печени, хронические гепатиты.

II. Не относящиеся к гепатобилиарной зоне:

1. Хронические гастриты, дуодениты.

2. Колиты.

3. Язвы.

4. Хронический аппендицит.

5. Хроническая непроходимость 12ПК.

6. Диафрагмальные грыжи.

7. МКБ.

8. Нефроптоз.

9. Гемолитическая анемия.

Часто повторные оперативные вмешательства: лапароскопические, эндоскопические, малоинвазивные, выполняющиеся по поводу камней, стриктур, большой культи желчевыводящего протока.

Лабораторные методы: АЛАТ, АСАТ, тимоловая, сулемовая пробы, сахар, белок итд.

Инструментальные методы:

- дуоденография – осмотр пассажа бария по 12ПК, исключаем хроническую непроходимость, патологию БДС. Проводить необходимо в состоянии гипотонии - достигается 1 мл метацина за 40 мин. до исследования;

- фистулография;

- чрезкожная пункционная холецистохолангиография;

- эндоскопическая ретроградная холецистопанкреатодуоденография (ЭРХПДГ)- с помощью эндоскопа (дуоденоскопа) вводим в БДС контраст, и проводим Rö-графию- если есть стриктура, то (+) симптом «писчего пера», или симптом «выеденного яйца» если есть камень, его удаляют с помощью корзинки Дорми.

- УЗИ;

- дуоденоскопия с осмотром БДС, смотрим, есть ли поступление желчи;

- чрезкожная чрезпеченочная холангиография- пунктируется правая доля печени. И в расширенные внутрипеченочные протоки вводим 5-7 мл контраста (билигност, билитраст, билитест).

- интраоперационная холангиография;

- интраоперационная холангиоскопия;

- интраоперационное УЗИ;

Приемы:

1.Осмотр in oculus.

2. Пальпация.

3. Бужирование – металлическим или пластмассовым бужем. Цель: проходит ли буж через БДС.

ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

ТПСТ – трансдуоденальная папиллосфинктеротомия.

ЭПТ – эндоскопическая папиллотомия.