Консервативное лечение

Тема: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (ТЭЛА).

Тарасенко В.С.

Лекция № 4 21.10.2004.

ТЭЛА – занимает 2-3 место по причине летальности больных с хирургической патологией: 8-15 % случаев.

Частота развития не 1 млн. населения у ♂-2.1, у ♀- 2.8-4.

В группу риска входят женщины, страдающие варикозным расширением вен, беременные, женщины, принимающие пероральные контрацептивы (данный контингент составляет 18 чел., на 1 млн.)→ замедление кровотока, нарушение эластичности, целостности сосудистой стенки.

В генезе ТЭЛА имеет значение 3 фактора:

Нарушение гемодинамики (общее, местное), например: длительное вынужденное положение в постели, варикозное расширение вен, итд.
Повреждение эндотелия (изменение заряда, выделение тканевого тромбопластина и адгезия тромбоцитов, образование сгустка - он может быть рыхлым- возможен его отрыв→флеботормбоз).
Нарушения в системе гемостаза:

- гиперкоагуляция (↓фибринолитической активности).

- гиперфункця тромбоцитов

- гиперфибриногенемия

Причина ТЭЛА - в правых отделах сердца. Часто после тромбоза глубоких вен (ТГВ)- при наличии флотирующего тромба (его головка плохо фиксирована к интиме вен). После ТГВ через 5-15 лет развивается посттромбофлебитический синдром (ПТФС). У 15% перенесших ТГВ есть осложнение – ТЭЛА, летальность при котором 95-100%.

Экономические аспекты ТЭЛА.

В Швеции курс лечения стоит 20.000$ (≈600000 руб.)

Во Франции- до введения €, тратилось ежегодно до 1.5 млрд. франков.

Наиболее вероятные причины ТЭЛА:

операции на грудной клетке, сердце.
травмы, оперативные вмешательства на бедренной и большеберцовой кости.
после ТГВ или ТПВ.
ожирение, СД.
суб- и декомпенсация СН.
пожилой и старческий возраст.
длительные иммобилизации.
синдром системной воспалительной реакции (ССВР)- сепсис.
сезонность – в осенне-зимне-весенний период чаще.

Схема Домани (для профилактика ТЭЛА)

1.возраст в годах: - до 50 лет – 2 балла

- свыше 50 лет – 3 балла

2. пол: ♂- 1 бал

♀- 2 балла

конституция: - астеник 1 бал

- гиперстеник 3 балла

4. тяжесть заболевания:

легкая – 1 бал

средняя – 2 балла

тяжелая – 3 балла

5. наличие или отсутствие варикоза: нет – 1 бал, есть – 2 балла

вид оперативного вмешательства: абдоминальное – 1 бал

торакальное – 2 балла

Если сумма всех баллов ≥ 10, то необходимо принимать профилактические меры.

ИСТОЧНИКИ ТЭЛА

Глубокие вены голени - 40%
Глубокие вены бедра – 20 %
Большие подкожные вены: V. Saphena magna 15-18%
Илеофеморальный сегмент – 18 %
Вены верхнего плечевого пояса (V.Basilica, V.Cephalica, V.Axillaris.)

КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

По объему обструкции легочного ствола:

Сверхмассивная (стволовая) - 75-100%

2. Массивная - 45-75%

3. Немассивная (долевая) - 15-45%

4. Мелкая < 15%

5. Мельчайшая (мелкососудистая) < 5%

ПАТОГЕНЕЗ

Механическая обтурация – выделяют 3 рецепторные зоны:

1). В области бифуркации легочной артерии

2). В месте впадения легочных вен

3). В месте сосудисто-альвеолярного сегмента (в паренхиме легкого)

Выделяют особые G-рецепторы, которые способствуют рефлекторному спазму легочных артериол→развивается тяжелая, стойкая гипоксемия.

РЕФЛЕКСЫ (включаются при раздражении зон)

Внутрилегочный вазо-вазальный - его включение приводит к выраженному сужению прекапилляров и бронхолегочных артериовенозных анастомозов.
Легочно-сердечный – мгновенная остановка сердца.
Легочно-сосудистый – тяжелая гипотония в большом круге кровообращения.
легочно-бронхиальный – нарушение бронхиальной проходимости в результате выраженного бронхоспазма.
Гуморальные механизмы – связанны с выбросом (из тромбоцита) гистамина, серотонина, Pg E2α – усиливается бронхоконстрикция, вазоконстрикция→ гипотония в БКК.

Гипоксемия за счет:

гипоперфузии нормально вентилируемых участков легочной паренхимы.
гипоперфузии аталектазированного участка легочной паренхимы.
Гиперперфузии сохранной легочной паренхимы – развивается неадекватное тахипноэ→ усиление гипоксемии.

ПАТ. АНАТОМИЯ

участки ателектаза.
некроз треугольной формы.
интерстициальный отек.
есть зона острой эмфиземы.
полнокровие легочных вен.

ТЕЧЕНИЕ И КЛИНИКА

Острое течение у 30-35% больных: внезапная одышка, цианоз, ↑ ЧСС, гипотония, возбуждение, страх неминуемой смерти→ смерть в течении3-15 минут.
Подострое течение – прогрессирующая ДН и СН (сначала ПЖ, потом ЛЖ), сопровождается развитием, пневмоний с кровохарканьем→ высока вероятность летального исхода.
Рецидивирующее течение – носит благоприятный характер, связанно с микроэмболами достигающими сегментарного строения легочной паренхимы (одышка, ателектазы).

Жалобы: - ползанье мурашек

- ватность в ногах

- парестезии, судороги

Асимметрия конечности (1.5-2 см и более)- с-м Хоманса, Мозеса, Ловенберга.

В анамнезе ТГВ или ТПВ, варикозное расширение вен.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Каваграфия – (флебография) введение водорастворимого контрастного вещества в тыльную вену стопы с предварительно наложенным жгутом в области голеностопного сустава.

Вещества: треотраст, верографин, кардиотраст, омнепак, уротраст, тразограф.

При введении вещество прослеживается в динамике по глубоким венам бедра: может быть нарушено кровообращение, может быть тромб.

Ангиопульмонография - V. Subclavia (слева), V. Jugularis (справа). Пункция кожи, проводится проводник в правое предсердие, вводим контраст 20-30 мл и далее смотрим нарушение верхней, средней, и нижней долевых ветвей легочной артерии.
Сцинтиграфия (представляет собой историческую ценность).
Определение давления в легочной артерии (N=25-30 мм рт. ст.)

Окклюзия просвета Л.А.15-30%, увеличивает давление в 2 раза (50-60 мм рт. ст.).

Метод определения: пункция V. Jugularis→правое предсердие→правый желудочек→ легочная артерия, раздуваем баллончик, итд.

Rö-графия грудной клетки.

- расширение тени сердца

- увеличение правого желудочка

- расширение корней легких

- ампутация одной из ветвей Л.А.

- снижение прозрачности легочной ткани (с-м Вестермарка)

- появление дисковидных ателектазов (с-м Флейшнера)

- треугольная тень инфаркта легкого, основанием направлен на периферию.

- высокое стояние купола диафрагмы с ограниченной подвижностью.

- выпот в плевральную полость.

6. ЭКГ:

1). Р-pulmonale во всех отведениях.

2). Расщепление QRS в 1 и 2 отведении.

3). Смещение ST выше изоэлектрической линии в 1,2,3 отведениях.

4). ↓ зубца Т.

5). Характерна блокада правой ножки пучка Гиса.

Необходимо отметить:

- скомпрометированность венозного русла.

- немотивированная одышка

- загрудинные боли

- данные ЭКГ

- данные ангиопульмонографии.

СИМПТОМАТИКА

Одышка у большинства больных (93-100%), инспираторного характера (в ответ на легочную гипертензию, раздражение рецепторов, артериальную гипоксемию), может сохраняться до 1 месяца после выздоровления.
Чувство страха смерти, безысходности.
Тахикардия PS=100-160 в минуту.
Гипоксия, цианоз на лице, шее, над- и подключичной областях, передней грудной стенке (связано с гипоксемией, гипотонией).
Высокая температура связана с развитием инфаркт-пневмонии в ∆ ателектазах и перифокальной зоне.
Боль за грудиной, в области сердца, связана с ишемией миокарда, раздражением рецепторов легочной артерии и легочных вен.
Кашель (61-65%), обусловлен нарушением сурфактантной системы, нарушением бронхиальной проходимости; мокрота имеет ржавый оттенок, что связанно с диапедезом эритроцитов.
Коллапс – из-за стойкой гипотонии. Кожный покров бледно-серого цвета.
Правожелудочковая недостаточность – застойные явления в малом круге кровообращения→ набухание шейных вен, одутловатость лица, появление гидроторакса, асцита, отеков на нижних конечностях, присоединение левожелудочковой недостаточности.

Постепенно присоединяются неврологические симптомы из-за нарушения кровообращения в головном мозге:

- психомоторное возбуждение.

- менингеальные симптомы.

- эпилептиформный характер судорог

- феномен декомпенсации старого дремлющего очага (если в анамнезе есть ЧМТ).

ЛЕЧЕНИЕ

ОПЕРАТИВНОЕ:

-оперативное лечение направлено на удаление тромбов или эмболов из венозного русла: из глубоких вен бедра, поверхностных вен бедра, илеофеморалього сегмента, большой подкожной вены бедра.

Используют катетер Фогарти.

Прямые доступы: взятие венозного ствола на турникеты выше и ниже места тромбоза и удаление тромба.

Пликационные оперативные вмешательства на нижней полой вене ниже впадения почечных вен на уровне м\у 3-5 поясничными позвонками.

Суть операции: НПВ разделяется на несколько мелких русел и эмбол не идет дальше.

Операции связанные с вмешательством на легочной артерии (разработал Тренделенбург).

Суть: а). доступ - срединная стернотомия – разрез Милтона, остановка кровотечения из грудины. б). в 3-4 межреберье слева вскрывается сорочка, перикард (на работающем сердце), ВПВ и НПВ берем на турникеты.

в) кисетный шов на легочную артерию, она отжимается угловым, боковым зажимом Сатинского, вскрывается: удаляем тромботические массы, зашиваем однорядным непрерывным швом. Проводим ревизию правого ушка и отсасываем тромботические массы. Проводим контрольную ангиопульмонографию.

ПРОФИЛАКТИКА ТЭЛА

Применяются кавафильтры на уровне L₃-L₄, ниже уровня впадения почечных вен: зонтичный, песочные часы, паучок и другие.

Устанавливаются с помощью проводящей системы, пункция V. Jugularis→проводник попадает в правое предсердие→НПВ→под контролем электрооптического преобразователя доставка и установка на уровне L₃-L₄, фильтр хорошо фиксируется к интиме вен.

Гепаринотерапия (антикоагулянтная)

- гепарин 5000 ЕД 6/8 раз в сутки подкожно, на этом фоне гепарин в/в капельно 10000 ЕД + 20000 ЕД фибринолизина.

- эноксипарин, клексан 40 мг (4000 МЕ) п/к 1-2 раза в сутки.

- фраксипарин 0.3 * 2 раза в сутки.

- фрагмин 5000 МЕ подкожно.

Проводится под контролем МНО и АЧТВ:

МНО – международное нормализующее отношение N=0.9-1.5

АЧТВ – активированное частичное тромбиновое время N=30-42 сек.

Эффект необходимый при лечении АЧТВ= 60-84 сек.

ПТИ – N=90-100%, при лечении 45-50%, если ↓ 30-40%, то будут кровотечения маточные, ЖКТ, носовые, легочные.

Если передозировка антикоагулянтами, то необходим

- протамин сульфат 1%-0.1 мл на 100 ЕД гепарина; 1.0 мл – 1000 ЕД; 5.0 – 5000 ЕД

Усиленная фибринолитическая терапия (прямыми и непрямыми фибринолитиками): стрептаза, стрептокиназа 800000-1.5 млн. ЕД/сут – ½ дозы в/в-струйно за 20 минут.
Местный тромболизис: установка катетера в V. Jugularis→ правое предсердие→ к тромбу, доза гепарина-1000-2.500 ЕД, фибринолизина-10000 ЕД, стрептокиназы-20000 ЕД, урокиназы - 750-800 ЕД/кг веса в течении 10 минут.

Схема:

Гепарин 12-25.000 ЕД в сутки.

Реополиглюкин 800 мл.

Никотиновая кислота 0.2 г.

Стрептаза 250.000 ЕД.

Комполамин 7.5-10 мг в сутки.

С 5-го дня непрямые антикоагулянты:

- фенилин 80 мг 2 раза/день, затем снижаем под контролем МНО и АЧТВ.

- варфарин 2.5-5.0-7.5 мг/сут.

Затем в течении 6 месяцев: аспирин, тромбоас 50-100 мг.

Необходимо в лечении:

1. ИВЛ с увлажненным О₂